通窍活血汤、血府逐瘀汤和膈下逐瘀汤是清代名医王清任根据其对人体部位的划分及对气血理论的认识所创立的著名方剂。由于行之有效 ,加之其治疗范围涉及内、外、妇、儿、五官等各科杂症 ,故成为临床应用频率较高的方剂 ,远远超出王氏运用经验。本文就建国以来王氏逐瘀 3方的临床应用情况作一综述。1 逐瘀 3方临床应用病证范围1 .1 通窍活血汤 <1～ 9>主要治疗头面部疾病 ,如脑溢血、脑梗塞、脑外伤昏迷、脑挫裂伤、脑挫裂伤并发精神障碍、脑外伤后遗症、脑外伤阳萎 、头皮血肿、面神经麻痹、老年性痴呆、脑动脉硬化、血管痉挛性头痛、三叉神经痛、中枢性眩晕 、外伤致前房出血、急性虹膜睫状体炎、眼颞下支动脉阻塞、眼底静脉血管瘤、视网膜中央动脉及 静脉阻塞、球结膜下瘀血等。其它病证如慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节性硬化病、白癜风、多形性红斑、脱发、扁平疣、顽固性失眠、哮喘、癫痫、癫证、神经根型颈椎病等。1.2 血府逐瘀汤<10～ 15>逐瘀 3方中 ,血府逐瘀汤临床应用最为广泛 ,治疗病证 2 0 0余个 ,现按部位分列如下。 1头颈部疾病 :外伤性颅内血肿、脑外伤瘫痪、脑外伤头痛、蛛网膜下腔出血、头皮血肿、脑震荡后遗症、血管神 经性头痛、三叉神经痛、高血压头痛、脑溢血、脑血栓、脑梗塞、脑脓肿、脑中风后遗症、老年性 痴呆、脑积水、甲状腺术后血肿、眼底出血、动眼神经麻痹、视网膜中央动脉或静脉阻塞、视神经 萎缩、视网膜静脉周围炎、视网膜震荡伤、眼外伤、外伤性前房出血、中枢性眩晕、神经性耳聋、外伤迟发性面神经麻痹、颈椎病、慢性咽喉炎等;2胸部疾病 :心律失常、肺心病、冠心病、充血性心肌病、慢性心衰、肺气肿、心肌炎、风心病、自发性气胸、 外伤性气胸、心脏神经官能症、肋骨骨折、非化脓性肋软骨炎、肋间神经痛、胸部挫伤、结核渗出 性胸膜炎、间质性肺炎、大叶性肺炎实变期、急性肺不张、矽肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核瘤、慢性支气管炎、胸肋关节炎、动脉炎、乳腺小叶增生、乳房纤维瘤。3腹部疾病:胃肠功能紊乱、过敏性结肠炎、慢性结肠炎、粘连性肠梗阻、疝气、腹股沟血肿、术后睾丸肿痛、 腹部手术后粘连、输尿管结石、前列腺肥大、前列腺炎、消化性溃疡、慢性胃炎、食道炎、食道憩窒、肝硬化、慢性活动性肝炎、神经性呕吐、黄疸等。4四肢血管疾病:脉管炎、结节性动脉炎、血栓性静脉炎、上、下腔静脉综合症、风湿性关节炎及类风湿性关节炎、骨关节病、骨髓炎、坐骨神经痛、膝关节结核等。 5其他 :月经病、不孕症、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔脓肿、神经官能症、精神分裂症、更年期综 合征、汗出异常症、顽固性失眠、尿路感染、慢性肾炎、肾病综合征、甲亢、再障、癫痫、糖尿病 、帕金森氏综合征、高血压、高粘血症、高脂血症、弥漫性血管内凝血、各种软组织损伤、多发性 神经炎、功能性不射精、阳痿、小儿抽动—秽语综合征、口腔溃疡、白癜风、痤疮、慢性荨麻疹、结节性红斑、过敏性紫癜、银屑病等。1.3 膈下逐瘀汤 <16～ 2 0 >主要治疗脘腹部疾病 ,如结核性腹膜炎、阑尾炎、慢性胰腺炎、急性间歇性卟啉病、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎 、慢性溃疡性结肠炎、胰头血肿、腹腔肿瘤、肝硬化腹水、肾巨大囊肿、胰岛细胞瘤、胰腺假囊肿 、慢性乙型炎、肝硬化、外伤性脾破裂、外伤性截瘫尿潴留、盆腔脓肿、慢性盆腔炎等。其它部位疾病,如缩窄性心包炎、冠心病心绞痛、子宫术后痛经、子宫内膜异位症、乳腺增生症、附睾结核、寻麻疹、过敏性紫癜、精神分裂症等。2 逐瘀 3方所治病证分布特点自 1 955年至 1 998年 ,《中医杂志》等 66种中医期刊共发表逐瘀 3方临床应用文章 939篇。其中通窍活血汤 1 0 2篇 ,膈下逐瘀汤 62篇 ,血府逐瘀汤775篇。2 .1 通窍活血汤临床应用病种有 47个 ,其中头面四肢的病种 31个 ,占病种总数的 65.96% ,胸部、腹部及其它疾病共 1 6个 ,只占 34.0 4 % ,见表 1。表 1 通窍活血汤临床应用病证分布特点总计头面四肢部胸部腹部其它疾病种类 47 3 1( 65 .96) 1( 2 .13 ) 3 ( 6.3 8) 12 ( 2 5 .5 3 )文章篇数 10 2 81( 79.41) 1( 0 .98) 3 ( 2 .94) 17( 16.67)病种 /文章数 1/ 2 .181/ 2 .161/ 11/ 11/ 1.42 注 :括号内为百分比 表 2 ,表 3同此 2 .2 膈下逐瘀汤临床应用病种有 37个 ,其中脘腹部的病种 2 8个 ,占所报道病种总数的 75.68% ,而头面四肢、胸部及其它病种共 9个 ,只占 2 4 .32 % ,见表 2。表 2 膈下逐瘀汤临床应用病证分布特点总计头面四肢部胸部腹部其它疾病种类 3 7 2 ( 5 .40 ) 3 ( 8.11) 2 8( 75 .68) 4( 10 .81)文章篇数 62 2 ( 3 .2 2 ) 3 ( 4 .84) 5 1( 82 .2 6) 6( 9.68)病种 /文章数 1/ 1.681/ 11/ 11/ 1.82 1/ 1.52 .3 血府逐瘀汤临床应用病种达 2 1 9个 ,其中头面四肢的病种 57个 ,占2 6.0 3% ,胸部疾病 34个 ,占 1 5.52 % ,脘腹部的病种 35个 ,占 1 5.98% ,其它病种 93个 ,占 42 .46% ,见表 3。尽管血府逐瘀汤治疗胸部病种所占的比例较小 ,但每一病种所报道的文章最多 ,平均 4.4篇。表 3 血府逐瘀汤临床应用病证分布特点总计头面四肢胸部腹部其它疾病种类 2 195 7( 2 6.0 3 ) 3 4 ( 15 .5 2 ) 3 5 ( 15 .98) 93 ( 4 2 .46)文章篇数 75 5 193 ( 2 4.90 ) 15 1( 19.48) 10 1( 13 .0 3 ) 3 3 0 ( 4 2 .5 8)病种 /文章数 1/ 3 0 5 1/ 3 .3 81/ 4 .441/ 2 .881/ 3 .5 5 就单个病种而言 ,逐瘀 3方临床应用前 1 0位从多到少依次是 :血府逐瘀汤为冠心病、头痛、顽固性失眠、呃逆、血管神经性头痛、自汗盗汗、脑震荡后遗症、乳腺小叶增生症、慢性咽喉炎、心律失常 ;通窍活血汤为头痛 (含血管神经性头痛 )、脑外伤、脑震荡后遗症、白癜风、老年性痴呆、脑溢血后遗症、耳聋、脱发、中枢性眩晕、眼底静脉血管瘤 ;膈下逐瘀汤为慢性溃疡性结肠炎、痛经、慢性肝炎肝硬化、呃逆、慢性盆腔炎、附睾瘀积症、腹泻、胃痛、瘕、外伤性截瘫尿潴留 ,见表 4。3 逐瘀 3方制方原则与临床应用王氏认为人体“在外分头面四肢、周身血管 ;在内分膈膜上、下两段 ,膈膜以上 ,心肺咽喉 ,左右气门 ,其余之物 ,皆在膈膜以下。”(《医林改错·方叙》) ,因而“立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之症 ;立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症 ;立膈下逐表 4 逐瘀 3方临床报道前 10位病种序号
血府逐瘀汤 (篇 )通窍活血汤 (篇 )膈下逐瘀汤 (篇 )1冠心病 ( 4 5 )头痛 ( 16)慢性溃疡性结肠炎 ( 9)2头痛 ( 4 1)脑外伤 ( 12 )痛经 ( 4 )3顽固性失眠 ( 3 5 )脑震荡后遗症 ( 9)慢性肝炎肝硬化 ( 3 )4呃逆 ( 3 2 )白癜风 ( 5 )呃逆 ( 3 )5血管神经性头痛 ( 2 2 )老年性痴呆 ( 4 )慢性盆腔炎 ( 3 )6自汗盗汗 ( 19)脑溢血后遗症 ( 4 )附睾瘀积症 ( 3 )7脑震荡后遗症 ( 18)耳聋 ( 4 )腹泻 ( 2 )8乳腺小叶增生症 ( 12 )脱发 ( 4 )胃痛 ( 2 )9慢性咽喉炎 ( 11)中枢性眩晕 ( 3 )瘕 ( 2 )10心律失常 ( 10 )眼底静脉血管瘤 ( 2 )外伤性截瘫尿潴留 ( 2 )瘀汤治肚腹血瘀之症。”各方所治之症目 ,通窍活血汤为头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸如墨、牙疳、出气臭、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳证等 1 1种 ;血府逐瘀汤为头疼、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热 (灯笼病 )、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆 (打咯忒 )、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发一阵热等 1 9种 ;膈下逐瘀汤为积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻等 6种。与王氏所立以上症目比较 ,逐瘀3方历经临床实践其治疗范围显著扩大 ,通窍活血汤达 47种、血府逐瘀汤达 2 1 9种、膈下逐瘀汤 37种 ,均取得了很好的疗效。王氏认为 ,瘀血之病的共同病机是瘀血阻滞 ,并特别注意辨别瘀血的部位 ,注重引药及局部气机条畅 ,因而在制方遣药时除使用赤芍、桃仁、红花、川芎、当归等作为基本方外 ,通窍活血汤选用芳香走窜、活血散瘀、上达醒脑的麝香 ,其能“通诸窍 ,开经络”,配合黄酒升散、葱白宣通阳气 ,使诸药能通达头面四肢、周身血管 ,促进其瘀血的解散 ;血府逐瘀汤选用柴胡、枳壳疏肝理气 ,牛膝破血通经 ,引瘀血下行 ,桔梗入肺经 ,载药上行 ,使药力发挥于胸 (血府 ) ,四药同工 ,开胸散结 ,气血并调 ,使局部气机畅达而胸中瘀血消除 ;膈下逐瘀汤选用香附疏利肝胆之气 ,枳壳调理胃肠气机 ,以助肚腹瘀血的消散。王氏的制方原则十分科学 ,在今天的临床应用中仍具有重要的指导意义。从 3方所治病证看 ,尽管其适应范围得到了极大的扩展 ,但仍未完全超越王氏所划定的治疗部位 ,如通窍活血汤治疗病种 47个 ,但头面四肢病种 31个 ,占 65.96% ;膈下逐瘀汤治疗病种 37个 ,而
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