硬膜外腔和静注辅助药预防内脏牵拉反应的临床观察广西都安县人民医院韦俊机（都安５３０７００ ）摘要将１００例年龄１７～７４岁，ＡＳＡⅠ～Ⅱ级的腹部手术病人随机分为两组。观察组：用 １．６％～２％利多卡因１３ｍｌ加安定５ｍｇ及氯胺酮５０ｍｇ组成混合液１５ｍｌ。对照组： 用１．６％～２％利多卡因１５ｍｌ。两组局麻液均含１∶２０万肾上腺素。分别注入硬膜外腔。 对照组成人于麻醉后切皮前１ｍｉｎ从莫菲氏管静注与观察组同等量的安氯合剂。结果：观察组预 防内脏牵拉反应的优良率显著高于对照组，且对血流动力学均无明显影响，有临床应用价值，但应 加强监测和管理。关键词硬膜外麻醉；安氯合剂；镇痛；内脏牵拉反应在硬膜外阻滞下行腹部手术 时，如何克服内脏牵拉反应，笔者采用以安定与氯胺酮（简称安氯合剂）辅助硬膜外麻醉用于腹部 手术１００例，以两种药的比较对内脏牵拉反应的影响程度进行临床观察，现报告如下。１资料与 方法１００例中，男５２例，女４８例，年龄１７～７４岁，体重５０～６５ｋｇ。体格检查情况 ＡＳＡⅠ～Ⅱ级，无心血管、高血压病史。全部为腹部手术。手术种类包括：肝胆手术１６例，胃 肠、阑尾手术４６例，全子宫切除３８例。术前３０ｍｉｎ常规肌注鲁米那０．１ｇ、阿托品０． ５ｍｇ。本组均为中低位连续硬膜外麻醉（简称连硬外）。硬膜外穿刺间隙为上腹部手术Ｔ８～９ ，中下腹部手术Ｔ１０～１１或Ｌ１～２，并向头端置入硬膜外导管３～３．５ｃｍ，固定后翻身 仰卧位。按时间顺序将病人分为观察组和对照组。每组５０例，两组病人年龄、体重、手术种类、 部位均无明显差别。观察组，硬膜外腔注入１．６％～２％利多卡因１３ｍｌ、安定５ｍｇ及氯胺 酮５０ｍｇ混合液（该组及以下组均含１∶２０万肾上腺素，先５ｍｌ，后测１次血压、心率、呼 吸，观察３～５ｍｉｎ，无全脊麻现象，然后用针尖戳痛法测试麻醉平面，于麻醉平面出现后，视 患情况，再给同样药量１０ｍｌ，分两次注完，５ｍｉｎ后切皮），如手术时间较长，上药量用完 后，需追加剂量者，可给予上述麻醉剂或０．５％布比卡因５ｍｌ，不加安氯合剂。对照组，硬膜 外腔注入１．６％～２％利多卡因１５ｍｌ，本组成人麻醉后切皮前１ｍｉｎ以莫菲氏管静注与观 察组同等量安氯合剂，观察５ｍｉｎ后，生命体征无异常即开始切皮，３～５ｍｉｎ测血压、心率 和呼吸１次，并观察术中牵拉内脏时对患者的反应及收缩压改变情况。１．１牵拉反射情况判断优 ：牵拉内脏时无任何反应；良：牵拉内脏时经提示后有轻微腹部不适，但不加任何麻醉药仍能坚持 手术；劣：牵拉内脏时，腹部牵拉痛难忍，呻吟或伴恶心、呕吐、鼓肠，需加强化剂者。１．２收 缩压改变情况判断不变：收缩压改变在１．３３ｋＰａ以内；上升：收缩压上升＞１．３３ｋＰａ ；下降＋：收缩压下降１．３３～２．６７ｋＰａ之间；下降＋＋：收缩压下降２．６７～４．０ ０ｋＰａ之间；下降＋＋＋：收缩压下降４．００ｋＰａ以上者。２结果硬膜外腔和静注辅助药预 防内脏牵拉反应的镇痛作用，两组牵拉反应的比较，见表１，两组加辅助药后血压改变情况见表２ 。表１两组病人牵拉反应的比较（例）组别优良劣合计观察组３８１２０５０对照组１２１８２０ ５０ｕ＝５．３１，Ｐ＜０．０１表２两组病人牵拉反应时血压改变情况比较（例）组别不变上升 下降＋下降＋＋下降＋＋＋合计观察组３００１５０５５０对照组２８０１４０８５０ｕ＝０．５ ２，Ｐ＞０．０５表１经统计学处理ｕ＝５．３１，Ｐ＜０．０１，两组差异有高度显著性，说明 观察组对牵拉反应明显优于对照组，优良达１００％，对照组优良率达６０％。表２，经统计学处 理ｕ＝０．５２，Ｐ＞０．０５，两组收缩压改变差异无显著性。从表１，表２可见，硬膜外麻醉 同时于硬膜外腔注入安氯合剂作为辅助内脏牵拉反应比静注安氯合剂不仅简单方便，而且效果满意 。３讨论３．１硬膜外腔注入镇痛剂用于临床治疗国内外均有报道。国内报道［１］硬膜外麻醉时 同时注入哌替啶于硬膜外腔作为手术中预防阑尾牵拉痛发生，同样取得较好效果，延缓并减轻了部 分病人手术腹痛的出现时间和程度。本组应用安氯合剂作为硬膜外阻滞麻醉，具有显效时间短，维 持时间长等优点，两药合用可起到相辅相成作用，同时可节省用药量，提高安全性。３．２有报道 ［１］硬膜外注入哌替啶对阑尾手术牵拉痛镇痛作用指出：实验组优良例数远较对照组为高。本组 应用安氯合剂作硬膜外阻滞麻醉，内脏牵拉反应率为１０％，而用安氯合剂静注内脏牵拉反应率为 １６％，说明安氯合剂与麻药同时注入硬膜外腔可预防和减轻内脏牵拉反应。３．３氯胺酮具有解 除内脏牵引痛作用。本组病例完全支持这一观点。而且氯胺酮具有兴奋循环系统，使血压上升，脉 搏增快［２］。在一定范围内可对抗硬膜外阻滞及腹腔迷走神经刺激引起的血压下降及心动过缓， 同时具有抗心律失常的效能，对心肌收缩力及血液动力学的影响也轻微，而且安定具有镇静作用， 当其与氯胺酮合用时，可减少氯胺酮的剂量又减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应［２］。 故本组绝大多数病人的血压较为平稳。观察组５０例中血压下降＋＋＋以上者仅５例，占１０％， 与对照组相比差异无显著性，Ｐ＞０．０５。从本组应用安氯合剂辅助硬膜外阻滞效果来看，具有 如下优点：①操作简单，不需频繁给药；②术中呼吸、循环较平稳，麻醉管理方便，（本组未见明 显呼吸抑制现象）；③麻醉效果确切，切皮及缝皮病人无痛；术中肌松较好，腹腔探查及操作过程 中病人安静，闭眼似睡，但轻呼能应；④对精神紧张病人亦能保持安定；⑤能延缓局麻药的作用时 间；⑥对上中下腹部手术内脏牵拉反应有一定的预防作用。总而言之，不论采用何种镇静安定和麻 醉性镇痛药静脉辅助硬膜外麻醉，均应注意观察呼吸、循环的变化，尤其是在１５～３０ｍｉｎ以 内，本组血压下降＋＋＋以上者５例，发生率为１０％，提示老年、危重病人及腹部手术除慎重使 用多种药物辅助麻醉外，麻醉后常规给氧１５～３０ｍｉｎ，对预防和改善硬膜外阻滞及辅助药对 循环呼吸功能的干扰均有良好的作用。参考文献１曾昭君．硬膜外注入哌替啶对消除阑尾手术时牵 引痛的临床观察．中华麻醉学杂志，１９８３；３（２）：１５２刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉 学．北京：人民卫生出版社，１９８７：１８０硬膜外腔和静注辅助药预防内脏牵拉反应的临床观 察$广西都安县人民医院@韦俊机硬膜外麻醉；安氯合剂；镇痛；内脏牵拉反应将１００例年龄１ ７～７４岁，ＡＳＡⅠ～Ⅱ级的腹部手术病人随机分为两组。观察组：用１．６％～２％利多卡因 １３ｍｌ加安定５ｍｇ及氯胺酮５０ｍｇ组成混合液１５ｍｌ。对照组：用１．６％～２％利多卡 因１５ｍｌ。两组局麻液均含１∶２０万肾上腺素。分别注入硬膜外腔。对照组成人于麻醉后切皮 前１ｍｉｎ从莫菲氏管静注与观察组同等量的安氯合剂。结果：观察组预防内脏牵拉反应的优良率 显著高于对照组，且对血流动力学均无明显影响，有临床应用价值，但应加强监测和管理。１曾昭 君．硬膜外注入哌替啶对消除阑尾手术时牵引痛的临床观察．中华麻醉学杂志，１９８３；３（２ ）：１５２刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学．北京：人民卫生出版社，１９８７：１８０轻氯胺 酮的高血压反应和精神运动性反应［２］。故本组绝大多数病人的血压较为平稳。观察组５０例中 血压下降＋＋＋以上者仅５例，占１０％，与对照组相比差异无显著性，Ｐ＞０．０５。从本组应 用安氯合剂辅助硬膜外阻滞效果来看，具有如下优点：①操作简单，不需频繁给药；②术中呼吸、 循环较平稳，麻醉管理方便，（本组未见明显呼吸抑制现象）；③麻醉效果确切，切皮及缝皮病人 无痛；术中肌松较好，腹腔探查及操作过程中病人安静，闭眼似睡，但轻呼能应；④对精神紧张病 人亦能保持安定；⑤能延缓局麻药的作用时间；⑥对上中下腹部手术内脏牵拉反应有一定的预防作 用。总而言之，不论采用何种镇静安定和麻醉性镇痛药静脉辅助硬膜外麻醉，均应注意观察呼吸、 循环的变化，尤其是在１５～３０ｍｉｎ以内，本组血压下降＋＋＋以上者５例，发生率为１０％ ，提示老年、危重病人及腹部手术除慎重使用多种药物辅助麻醉外，麻醉后常规给氧１５～３０ｍ ｉｎ，对预防和改善硬膜外阻滞及辅助药对循环呼吸功能的干扰均有良好的作用。参考文献１曾昭 君．硬膜外注入哌替啶对消除阑尾手术时牵引痛的临床观察．中华麻醉学杂志，１９８３；３（２ ）：１５２刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学．北京：人民卫生出版社，１９８７：１８０硬膜外 腔和静注辅助药预防内脏牵拉反应的临床观察$广西都安县人民医院@韦俊机硬膜外麻醉；安氯合 剂；镇痛；内脏牵拉反应将１００例年龄１７～７４岁，ＡＳＡⅠ～Ⅱ级的腹部手术病人随机分为 两组。观察组：用１．６％～２％利多卡因１３ｍｌ加安定５ｍｇ及氯胺酮５０ｍｇ组成混合液１ ５ｍｌ。对照组：用１．６％～２％利多卡因１５ｍｌ。两组局麻液均含１∶２０万肾上腺素。分 别注入硬膜外腔。对照组成人于麻醉后切皮前１ｍｉｎ从莫菲氏管静注与观察组同等量的安氯合剂 。结果：观察组预防内脏牵拉反应的优良率显著高于对照组，且对血流动力学均无明显影响，有临床应用价值，但应加强监测和管理。１曾昭君．硬膜外注入哌替啶对消除阑尾手术时牵引痛的临床观察．中华麻醉学杂志，１９８３；３（２）：１５２刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学．北京：人民卫生出版社，１９８７：１８０
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