抗精神病药致猝死３０例临床分析江苏省镇江市第四人民医院精神科（２１２００１）黄永元抗精神 病药治疗中引起的猝死，国内外均有诸多文献报导［１～３］，正日益受到精神医学界临床工作者 的关注。作者收集本院１９７５～１９９５年间住院服用抗精神病药猝死的３０例病人（猝死标准 严格控制在１２小时内）进行分析探讨，现报告如下。１资料分析１．１一般资料男２１例，女９ 例；年龄１９～６７岁，平均５０．６±１２．４岁，其中＜３０岁６例，３１～４０岁４例，４ １～５０岁１例，５１～６０岁９例，＞６０岁１０例；病程＜１年５例，１～１０年６例，１１ ～２０年４例，２１～３０年６例，＞３０年９例。１．２疾病分类精神分裂症２１例，躯体疾病 所致精神障碍４例，癫痫性精神病２例，躁狂抑郁症２例，脑外伤后精神障碍１例。１．３猝死病 例分析１．３．１甲硫哒嗪治疗中猝死３例（１０．Ｏ％）。例１，男性，４６岁。因患＂风心病 ＂所致精神障碍首次住院，查ＥＫＧ示有室性早搏，心房纤颤，各导联Ｐ波消失。内科会诊嘱对症 治疗，精神科首选甲硫哒嗪认为较安全，起始量２５０ｍｇ／日，第３天加至３５０ｍｇ／日，但 第５天护士早查房时发现病人呼吸心跳已停止。死亡讨论诊断为甲硫哒嗪致心脏猝死。例２，男性 ，５８岁。颅脑外伤所致精神障碍第３次住院。查ＣＴ正常，ＥＥＧ重度异常，彩超示左室舒张功 能减退，ＥＫＧ正常。初服氯丙嗪日量达５５０ｍｇ／日治疗半月无效而改甲硫哒嗪治疗，当半月 后剂量加至４００ｍｇ／日，维持口服至８天的早上８点，突然呼吸心跳停止。病案讨论为甲硫哒 嗪致心脏猝死；例３，男性，６７岁。患精神分裂症第６次住院。查ＴＣＤ示脑动脉硬化，ＥＫＧ 正常。初服氯氮平２５０ｍｇ／日，１月后因疗效差而联合服用甲硫哒嗪，１月内缓慢加至４００ ｍｇ／日，第７０天发现多卧床，活动少。第１０６天从床上坠落地上致头额部皮肤裂伤给缝合３ 针，未发现颅内高压症状（未查ＣＴ），意识清晰。于入院后１２０天（外伤后１４天），早查房 时发现心率缓慢而不规则，心音低钝，ＥＫＧ２次示室性逸搏心律（心率３０～４１次／分），血 压测不清，立即在内科指导下抢救，予升压扩容等措施，至下午５点１０分呼吸心跳停止，死亡诊 断为心源性休克，心力衰竭。１．３．２氯丙嗪治疗中猝死９例（３０．０％）。其中７例为慢性 长期住院的男性精神分裂症患者，年龄５２～６０岁３例，＞６０岁４例。其中合并有高血压、冠 心病４例，慢性气管炎、肺气肿３例。近１０年中长期口服氯丙嗪７５～３００ｍｇ／日，生前查 ＥＫＧ均有冠状动脉供血不足的改变或有肺性Ｐ波、胸片有肺气肿改变。死亡讨论诊断冠心病、心 肌梗塞或心源性休克４例，肺源性心脏病伴心肌梗塞３例；另２例亦为男性，年龄分别为２８岁和 ４０岁，诊断精神分裂症，治疗前ＥＫＧ正常，给予氯丙嗪４００ｍｇ／日和５００ｍｇ／日治疗 。在住院后第２０天和３２天出现脸色苍白，烦躁不安，血压下降而突然死亡。死亡诊断为心源性 休克伴心肌梗塞。１．３．３其它抗精神病药引起猝死１３例（４３．３％）见附表１．３．４抗 精神病药引起窒息综合征５例（１６．７％）。其中２例分别为１８岁和２５岁的精神分裂症患者 ，各口服氯丙嗪为５００ｍｇ／日和４００ｍｇ／日，平时见手抖、进食吞咽慢等，明显锥体外副 反应，在正常进食时，突然出现食物滞留于咽喉部，窒息倒地，出现四肢抽搐，立即呼吸心跳停止 。一例癫痫性精神病，男性，２２岁，仅口服太尔登１００ｍｇ／日＋氟哌啶醇１２ｍｇ／日，苯 妥因钠０．３ｇ／日＋安定５ｍｇ／日，亦在进食时突然倒地，１侧肢体抽搐而窒息死亡（死后发 现馒头阻塞咽部）。其余２例为６１岁和６３岁的老年慢性精神分裂症患者，分别口服氟奋乃静８ ｍｇ／日和氟哌啶醇８ｍｇ／日，他们在吃鸡肉和油条时产生食物梗阻于咽喉部，而突然窒息死亡 。２讨论２．１据文献报导，引起猝死的抗精神病药以酚噻嗪［１、３］、丁酰苯类为主，环类抗 抑郁药亦有报导。心血附表１３例其它抗精神病药治疗时猝死的临床资料管功能失调是猝死的主要 原因。临床早期常有Ｔ波低平或倒置，Ｑ─Ｔ间期延长，窦性心动过速，各种心律失常等类似低血 钾和心肌供血不足的表现。部份病人可有心慌、胸闷、焦虑、坐卧不安、乏力等临床症状。但由于 精神病态和药物镇静的掩盖，病人亦可无明显异常症状表现。本组病例大多数有心电图异常改变， 部份病例亦有上述症状记录。目前国内外对酚噻嗪类药物引起猝死的研究报导中认为，该药可使心 肌复极化及心脏传导系统功能改变，这些药物可影响心肌细胞膜钠泵功能而引起心脏传导阻滞［４ ］，心肌收缩力减弱，甚至可导致室颤，产生一种使病人突然昏厥──抽搐发作，继之呼吸心跳停 止的所谓＂心脏急诊＂，临床称为心源性昏厥抽搐综合征，即Ａａｄｍｓ─Ｓｔｏｋｅｓ综合征， 这是应该高度重视的。２．２关于抗精神病药引起窒息有几种原因。首先是药物的锥体外副反应造 成咽喉部肌群共济失调，吞咽困难，会厌关闭功能失调［３］。Ｈａｅｆｎｅｒ等发现咽肌痉挛是 神经阻滞剂的副作用之一，Ａｙｄ指出氟哌啶醇可产生呼吸费力，Ｆｌａｎｅｒｔｙ等认为该药引 起窒息症状群的可能原因是咽和喉部肌张力不全所致［５］。其次是老年病人或者脑器质性精神病 人本身吞咽肌功能减退，肌张力迟缓，进食干硬食物时更易发生食物滞留于咽喉部，诱发咽肌痉挛 ，并通过迷走神经反射引起心脏停搏，且发生率与药物剂量不成正比。北京安定医院报导１０例窒 息病人，有半数同时伴有脑部器质性病变。本组５例中１例为癫痫，２例为老年精神病人，已有明 显脑萎缩，对于这类病人，必须慎重选择用药，及时发现和处理药物副反应。２．３从这３０例猝 死病例中应吸取如下经验教训。（１）对老年体弱或有严重合并症病人，应慎重选用抗精神病药， 尽量避免选用对心血管毒副作用小的精神药物，同时宜从小剂量开始，递增速度要慢，用药期间要 严密观察，定期体检和包括ＥＫＧ等的辅助检查，出现药物副反应更应警惕，并及时处理。（２） 尽量避免联合用药，特别是对心血管毒副作用较明显的药物的联合治疗。（３）要从硬件和软件上 增加投入，不断强化病房管理，以改善精神科病房应付＂心脏急诊＂的条件。（本文承蒙俞俊洪主 任审阅，特致谢）参考文献｜｜１张明园，夏镇夷。酚噻嗪药物和猝死。国外医学参考资料精神病 学分册，１９７６，３（３）：６７２周东丰译。住院精神病人的心脏副作用与猝死。国外医学精 神病学分册，１９７８，５（１）：３２３陈至刚，樊作树，吉中孚。住院精神病人猝死２０例的 临床及死因分析。新医学副刊──神经系统疾病，１９７８，４（１）：２９４郭卫刚。抗精神药 物的高剂量临床应用。国外医学精神病学分册，１９９５，２２（２）：１０９５罗维武。氟哌啶 醇治疗中猝死的机制。国外医学精神病学分册，１９８２，９（２）：１８４抗精神病药致猝死３ ０例临床分析@黄永元$江苏省镇江市第四人民医院精神科１张明园，夏镇夷。酚噻嗪药物和猝死 。国外医学参考资料精神病学分册，１９７６，３（３）：６７２周东丰译。住院精神病人的心脏 副作用与猝死。国外医学精神病学分册，１９７８，５（１）：３２３陈至刚，樊作树，吉中孚。 住院精神病人猝死２０例的临床及死因分析。新医学副刊──神经系统疾病，１９７８，４（１） ：２９４郭卫刚。抗精神药物的高剂量临床应用。国外医学精神病学分册，１９９５，２２（２） ：１０９５罗维武。氟哌啶醇治疗中猝死的机制。国外医学精神病学分册，１９８２，９（２）： １８４能失调［３］。Ｈａｅｆｎｅｒ等发现咽肌痉挛是神经阻滞剂的副作用之一，Ａｙｄ指出氟 哌啶醇可产生呼吸费力，Ｆｌａｎｅｒｔｙ等认为该药引起窒息症状群的可能原因是咽和喉部肌张 力不全所致［５］。其次是老年病人或者脑器质性精神病人本身吞咽肌功能减退，肌张力迟缓，进 食干硬食物时更易发生食物滞留于咽喉部，诱发咽肌痉挛，并通过迷走神经反射引起心脏停搏，且 发生率与药物剂量不成正比。北京安定医院报导１０例窒息病人，有半数同时伴有脑部器质性病变 。本组５例中１例为癫痫，２例为老年精神病人，已有明显脑萎缩，对于这类病人，必须慎重选择 用药，及时发现和处理药物副反应。２．３从这３０例猝死病例中应吸取如下经验教训。（１）对 老年体弱或有严重合并症病人，应慎重选用抗精神病药，尽量避免选用对心血管毒副作用小的精神 药物，同时宜从小剂量开始，递增速度要慢，用药期间要严密观察，定期体检和包括ＥＫＧ等的辅 助检查，出现药物副反应更应警惕，并及时处理。（２）尽量避免联合用药，特别是对心血管毒副 作用较明显的药物的联合治疗。（３）要从硬件和软件上增加投入，不断强化病房管理，以改善精 神科病房应付＂心脏急诊＂的条件。（本文承蒙俞俊洪主任审阅，特致谢）参考文献｜｜１张明园 ，夏镇夷。酚噻嗪药物和猝死。国外医学参考资料精神病学分册，１９７６，３（３）：６７２周 东丰译。住院精神病人的心脏副作用与猝死。国外医学精神病学分册，１９７８，５（１）：３２ ３陈至刚，樊作树，吉中孚。住院精神病人猝死２０例的临床及死因分析。新医学副刊──神经系 统疾病，１９７８，４（１）：２９４郭卫刚。抗精神药物的高剂量临床应用。国外医学精神病学 分册，１９９５，２２（２）：１０９５罗维武。氟哌啶醇治疗中猝死的机制。国外医学精神病学 分册，１９８２，９（２）：１８４抗精神病药致猝死３０例临床分析@黄永元$江苏省镇江市第 四人民医院精神科１张明园，夏镇夷。酚噻嗪药物和猝死。国外医学参考资料精神病学分册，１９ ７６，３（３）：６７２周东丰译。住院精神病人的心脏副作用与猝死。国外医学精神病学分册，１９７８，５（１）：３２３陈至刚，樊作树，吉中孚。住院精神病人猝死２０例的临床及死因分析。新医学副刊──神经系统疾病，１９７８，４（１）：２９４郭卫刚。抗精神药物的高剂量临床应用。国外医学精神病学分册，１９９５，２２（２）：１０９５罗维武。氟哌啶醇治疗中猝死
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