抗结核药所致暴发性肝衰竭（附４例报告）北京胸科医院（１０００９５）张培元，孔文琴结核病人 的耐药菌株的增多，复治病人经常以４、５种抗结核药物联合使用，这样能彼此增加肝毒性，引起 药物性肝炎，少数情况可发生暴发性肝衰竭（ＦＨＦ）造成死亡。抗结核药所致ＦＨＦ少见，现报 告我院１９８７年１月至１９９２年１２月住院病人中发生的４例。临床资料本组男２例，女２例 ，年龄分别为１０、２６、４８、７３岁。４例均因肺结核（１例合并双侧结核性胸膜炎及结核性 心包炎）而住院。１例在住院时中期引产终止妊娠，１例合并类风湿长期服用强的松。使用抗结核 药物情况：４例均使用含有ＨＺ的方案。具体方案为：２例ＨＺＲ，１例ＨＺＥ，１例ＨＺＥＰ。 化验：４例ＨＢｓＡｇ（一），抗ＨＡｖ－ＩｇＭ（一），胆红质为５～１６ｍｇ％。ＧＰＴ为１ ０００Ｕ～２４００Ｕ（改良金氏法）。１例血氨为１５３μｇ％。引起ＦＨＦ的抗结核药物为Ｐ ＺＡ２例，ＲＦＰ２例。用药至发生黄疸出现时间分别为５、２５、３３及２４０天。出现黄疸后 均立即停用所有抗结核药，加强保肝治疗但都在２～７天内进入肝昏迷，有２例出现呕咖啡样物， 虽经抢救均在４～８天内死亡，ＰＺＡ引起ＦＨＦ１例，死后肝穿刺病理检查为肝细胞变性，灶性 坏死，轮廓不清，有胆汁淤滞。讨论１．ＦＨＦ发病机理认为：①
免疫反应：由于抗体生成过量， 形成大量免疫复合物，沉积于靶器官引起强烈免疫反应，导致肝细胞大量坏死。②Ｓｈｗａｒｔｚ ｍａｎ反应所致微循环障碍：乙肝病毒携带者、慢性肝病、妊娠、恶性肿瘤、二尖瓣狭窄、蛛网膜 下腔出血等疾病可视为Ｓｈｗａｒｔｚｍａｎ反应的预备因素，可因为感染，出血，休克等原因介 导发生ＦＨＦ。本文病例使用的抗结核药物剂量为常规剂量，有３例在短期内出现黄疸ＦＨＦ，难 以完全用中毒解释，并且这３例在黄疸出现前５～７天有不明原因高热，１例伴有麻疹样皮疹及血 嗜酸细胞升高（４％），更支持免疫反应所致。１例１０岁儿童服用ＨＺＲ长达２４０天，病情渐 加重，最终出现黄疸，呕血、ＦＨＦ，考虑中毒所致。本文病例中，１例妊娠５月＋，引产１０８ 天后发生黄疸，３天后出现肝衰竭。另１例有心包积液存在肝脏淤血，这２例发病机制可看作有Ｓ ｈｗａｒｔｚｍａｎ反应的预备因素，在某些原因介导下发生ＦＨＦ。２．国外报道ＰＺＡ可增高 抗结核药物所致的ＦＨＦ的死亡率。本文４例都服用ＰＺＡ，发生ＦＨＦ后抢救无效死亡，其中２ 例考虑为ＰＺＡ直接引起的ＦＨＦ。ＰＺＡ由于对细胞内和酸性环境中结核杆菌的特殊疗效作用， 在化疗中应用很广，服用时应提高警惕。本文ＲＦＰ引起的２例均在使用ＨＺ方案时肝功能检查一 直正常，以后加用ＲＦＰ则出现肝功能异常和黄疸，最终肝昏迷死亡。发生机制有人认为ＲＦＰ单 独引起肝损害少见，ＲＦＰ是药物肝代谢的诱导酶，促使ＩＮＨ对肝脏有毒性作用的代谢产物产生 ，增加了对肝脏的损害。３．ＦＨＦ的病死率极高。对具有Ｓｈｗａｒｔｚｍａｎ反应的预备因素 的结核病患者在使用ＰＺＡ、ＲＦＰ、ＰＡＳ、１３２１Ｔｈ等对肝有损害的抗结核药时应密切监 测肝功能，慎重使用。最初２个月尤应注意检查肝功能，可考虑第１个月每周２次，第２个月每周 １次，以后每周１次。一经发现异常立即停用或缓用。在ＦＨＦ治疗上有人主张应用肝再生刺激因子，前列腺素Ｅ及改善肝微循环（使用酚妥拉明，当归素，小剂量肝素）。抗结核药所致暴发性肝衰竭（附４例报告）@张培元，孔文琴$北京胸科医院
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