王清任学术思想的形成与发展

王清任学术思想的形成与发展刘美文，许白华（０５００９１）提要王清任之所以对祖国医学作出重 大贡献，与他善于学习，勤于思考，勇于实践是分不开的。王氏不拘于对古人支言片语的引用，却 善于吸取古典著作的精华，以起度量，立规矩，称权衡。他还从同代人新颖的医学观点中受到启发 ，积极地从事中医脏腑形态的观察与研究，从而认识到人体组织中，气血最为重要，气滞血淤则病 ，气绝血断则死，于是创制了数１０个活血化淤方剂。从中风不遂之半身修淡青紫不温之形色，悟 出半身乃气少无以灌注，血淤不能畅通之病变机理，著名的补阳还伍汤就此诞生。王氏的成就，已 为后人的医疗实践所证明并被广泛地运用于多种疑难病证的治疗。关键词王清任；活血化淤；学术 思想王清任是清代河北的著名医学家，其《医林改错》一书，在【界引起了巨大反响。他的主要成 就表现在两个方面：一是解剖学的贡献，一是活血化瘀方剂的创立。这些成就的取得，除个人的因 素外，与医学理论的继承和社会历史因素有关。】敏锐的才思执著的追求瞩敢地实践为发展中医的 解剖学奋斗终身王清任热爱祖国医学，并为其发展竭尽全力，他敏锐地感到祖国医学并非完美无缺 ，“脏腑错误”为其主要不足，指出脏腑一错则“病木先失”，“病本既失，纵有绣虎雕龙之笔， 裁云补月之能，病情与脏腑绝不相符，此医道无全人之由来也”。基于以上看法，对中医脏腑的错 误早“有更正之心”，执着地追求１０年之后，才有机会在滦州福地镇义家，亲见小儿脏腑。后又 多次临刑场，视察成人尸体以证实之。他这种作法虽然受到当时社会舆论的指责，但他毫不退缩， 勇敢地继续其脏腑解剖的研究。正由于他对人体脏腑研究较深入，故而其医疗水平也较同代人为高 ，成为名噪京师的医家。王氏重视脏腑解剖思想的形成，来源于对中医理论的深入研究，另一方面 ，与西洋医学的传入也有一定的关系：王清任主观上虽没有汇通中西的愿望，但在西洋医学某些解 剖知识的启发下，更清醒地看到中医脏腑概念的不确切。同一脏腑，尤其是那些找不到实体的脏腑 如命门、三焦、包络等，各家之说并存令人莫衷一是。有感于此，他经过４２年的不懈努力，终于 绘成２４幅亲见改正脏腑图，写成《医林改错卜一书。王氏脏腑图，不如西医解剖图精确，其中错 误不少，这是事实王氏对自己的著作并不偏爱，而是持有客观、科学的态度，他说：“余著《医林 改错》一书，非治病之全书，乃记脏腑之书也，其中尚有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑 ，精查增补，抑又幸矣。”脏腑图错误的出现，与当时的历史条件和科研条件的低下有关，由于他 所见到的是被强行撕裂的尸体，极不完整，脏腑形态，位置及内容物都发生了很大变异，据此而绘 出的脏腑图自然错误难免：如心内无价、气血分行于气管、血管之内，气府、血府之说等等。另外 ，王氏以解剖所见，与中医的胜府作比较，说明王氏对中医脏腑概念的理解，是不全面的。一般认 为中医的脏腑是功能的脏腑，并非解剖之脏腑，对脏腑认识的基本方法是不打开黑箱，通过输入和 输出信息的方法得到的，所以祖国医学的脏腑与西医解剖学的脏腑是大不相同的，但另一方面，《 内经》中又有关于解剖的记载，如《灵枢·经水篇》：“八尺之士，皮肉在此，外可度量，切循而 得之，其死可解剖而视之，其脏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短……皆有大数。”由此可 见，祖国医学的脏腑，其实又是细略解剖的基础上发展起来的，只是后来由于封建思想的束缚，解 剖学停滞不前，祖国医学对脏腑认识的逐渐深化。则是通过输出入信息的方法得到的了，所以一般 认为中医的脏腑是功能的；１８ｉ腑。由于《内经》中同时存在着解剖脏腑和功能脏腑两种概念， 易造成混淆，使人无所适从，王氏则从解剖的角度判断中医的脏腑，所以他的理解是不全面的，但 他能指出古人脏腑图的错误，大胆创新的精神，都是非常可取的。２深入学习善于学习学有翻西博 采众长掌握了中医的精髓＿活血化淤思想的形成有人说王清任完全薄古，忽视学术的继承性，否定 《内经》、《伤寒论》，因为在其著作中，一没有引用《内经》经文，二没有高呼伟大，反而对《 内经》的错误进行了批评，这样做可能引起的后果，王氏早已料到：“驳前人之论，另立方法，自 取其罪”。但为了使“医林中人……临证有所遵循，不致南辕北辙，出言含混病或少失”他毫不犹 豫地指出了前人的错误。而他的学术思想正是源于《内经》，但学于内经的不是支言片语的引用， 而是深入钻研后的融汇贯通，吸取其辨证论治的精髓，能够“起度量，立规矩，称权衡”即在自己 心目中建立起一条正确辨证的准绝。不人云亦云，不迷信前人，而以临床实践作为标准。王氏所掌 握的辨证论治准绳，即是《素问·阴阳应象大论》所说：“治病必求于本。”如：对一些瘟毒病（ 约相当于今天的某些急性传染病）的认识：“有用参术姜附见效者，便言阴寒，有用芥连桅相见效 者，则云毒火”王氏则说：“不分男妇老少，众人同病，乃瘟毒也，芬连效在病人壮热时胜，姜附 效在毒败人弱气表之时。”从这里可以看出王清任才思的敏捷，辨证之灵活。他还继承了《内经》 重视气血的思想，《素问·至真要大论》云：“遵守病机……必先五脏，疏其气血，令其调这，以 致和平。”说明气血的流通畅达是肌体健康的保证。王氏在这一基本精神的指导下，治疗疾病亦从 气血入手，他说：“治病之要决，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑， 不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”所以他才选用了活血化瘀这一基本法则为治病的重 要途径。王氏能博采众长，取其精华，他学于《伤寒论》的，不是外感病的具体治法，而是其著书 的主导思想——解决当代的疑难病证，为后世建立起辨证的纲领来。再者，其著作简捷明了，不大 量引证经文也是学于《伤寒论》，他赞誉张仲景说：“伏思仲景论伤寒，吴又可论瘟疫，皆独立心 裁并未引古经一语。”还有，《伤寒论》方剂，均为张仲景自创、组方、谨严，君臣佐使配伍得当 ，剂量大小分明，对煎药方法，入药顺序亦很讲求。王氏书中的方剂也具以上特点，如补阳还伍汤 中，君药黄民的剂量大大多于其它药物，他说：“药味要紧，分量更重要。“还有，通窍活血汤不 用水而用黄酒煎ｉＦ，先煎诸药，后入魔香等，均可证明这一点。张仲景的下瘀血汤，鳖甲煎丸， 大黄皮虫丸、抵当汤、丸等，均为活血化瘀方之祖。清任则是这一治法的继承和发展者，他所创制 的方剂，确能发前人所未发，补前人所未备。３血淤的辩证和治疗血淤证的几＊法则——王清任在 医学上的主要贡献３．ｌ王氏辨血瘀主要分两大类进行，一类是显而可易见瘀血证如白眼红赤，牙 床变紫、白病风：紫、黑印脸、酒糟鼻等颜色的异常变化，症癫、痞块痛处不移是公认的瘀血证。 另一类则是病情非同异常者：病程过长，如耳聋年久，久泄、肾泄等；发病有明显的时间性者，如 发热有时，交节发病，晚发一阵热等．还有食从胸后下。灯笼热，于呕无它证管问，急躁、多梦、 失眠等感觉异常者，均可按瘀血证辨治。此外，在排除其它各种病因后则可按瘀血进行试探性治疗 ，如在“血府逐瘀汤所治之证国”中提到“查头痛、无表证、无里证、无气虚痰饮等证”者，则可 用血府逐瘀汤治疗。还有多法治疗无效者，可试用活血化瘀法，如“忽然胸痛、前方（木金汤、括 萎越白白酒汤）皆不应者，服血府逐瘀汤一付，痛可立止”。从而给后人指出了活血化瘀法应用的 时机。３．２将活血化瘀法，与多种其它疗法相结合，从而创制了３０多首方剂，而自成一家。如 ①补气与活血化瘀相结合：如补阳还伍汤、止泻调中汤、保元化滞汤、助阳止痒汤、足卫和荣汤等 ；②解毒与活血化瘀相结合：如解毒活血汤、通经逐瘀汤等Ｉ＠回阳回脱与活血化瘀相结合：如急 极回阳汤等。王氏最常用的活血化瘀药物是桃仁、红花当归、赤芍、川穹等，但活血化瘀药物的剂 量差别很大，用作破血通经时，可用八钱以上，用作活血化瘀时，一般不超过五钱，可见其遵循“ 少用则活血。多用则破血”的原则确定药物分量的。３．３半身不遂的辨治，是王氏医学成就的一 个重要方面王氏对半身不遂机理认识，可谓独出心裁：元气亏损为病木，即当十成元气亏损五成之 时，常因某一诱因而致气血向半身归并，另外半身则无气，无气则不能动，故而不遂，在这一假设 的基础上创立补气为主，活血化瘀为辅的补阳还伍汤，其君药黄茂用量达１２０９，当微有效果时 则日服两剂，黄民用量达２４０９／日，这样大的用量是否有意义，这可用近年发展起来的微循环 理论予以粗浅的说明，根据修氏理论，微血管血液的灌注，如同海上波涛一样，”一浪接一浪地冲 向岸边，其中以最后拍岸的一击为最有力，人的微血管，即依靠这种冲击力最后的一击得到灌注。 这个冲击力量是什么？就是中医所说的气，海涛的冲击是大自然之气的鼓动，人体微循环主管的灌 注则是元气的冲击。当发生半身不遂后，无论初病是出血性的还是缺血性的，在后遗症期，都表现 为脑微小血管的不通畅。据王氏原理可以推知：不通杨的主要原因是元气不足，无力推动瘀血。欲 使之恢复正常，必须用能大补元气，又无香燥之弊的药物，同时必须用足以推动瘀血的剂量，才能 达此目的，所以王氏选用了黄茂，并以超出一股用量１０—２０倍的剂量投之，说明他对本病的顽 固、气虚程度之深重，是确认不移的。实践证明王氏所用黄茂之量是有效而不过分的。补阳还伍汤 创立，受何启迪，《医林改错》中没有明言，我们据其成书的思路推知，此法是在研究脏腑解剖的 过程中产生的：他看到，死尸皆为气脱血停，残血瘀留之物，其色青紫暗淡，失去红活生机，血脉 皆尽瘀闭，行坐动转皆停。而半身不遂一证，是半边身体活动失灵，肌肤渐趋暗淡冰冷，虽非死亡 ，都出现了近于死亡的变化，尸体是气脱血停，半身不遂半个身体无气，半身血脉瘀闭，虽不同部相类，从而认识半身不送一证是气虚为本，血瘀为标，创立补气为主，化瘀活血为辅的治疗法则，为半身不迭的治疗找到了一条新路。４王清任倡导的活血化淤法的发展血瘀证的客观存在，已为科学实验所证实，他倡导的活血．化瘀治疗方法也被广泛地应用着。有人从微循环的角度探讨中医血