氯吡格雷抵抗
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出版日期： 三月 30, 2006
氯毗格雷作为一种新型的二磷酸腺昔(ADP)受体拮抗 剂，随着氯毗格雷阿司匹林在有缺血事件危险病人的对比试 验(C APRIE)
等大规模临床试验结 果的发布，已广泛应用在ACS和PCI的抗血栓治疗。Matsagas M等<’>在外周动脉血栓性疾病上，探索使用负荷剂量(300 mg)氯毗格雷也取得良好的效果。但近年来一系列研究发现， 仍有部分心血管病患者使用规范的氯毗格雷治疗，仍发生血 栓事件。这与氯毗格雷抗血小板作用无效有关，即存在氯毗格 雷抵抗。 一氮毗格雷抵抗(elopidogrel resistanee .CIJR)的定义 目前有关CI_R的定义都是经验性的.Mullerl等圈认为 比较基线及用药后4h，由ADP(5和20拌mol/IJ)诱导的血小 板聚集率(piatelet aggregates ratio .pAR)得出的抑制率( 10%为CI_R;抑制率10%一29%为半敏感;抑制率>30%为 敏感。Gube一PA等<6〕认为以5尸mol/xJ的ADp为诱导的pAR， 基线值与使用氯毗格雷后的最大PAR的差值簇10%为CI一R。 Pau一Baragan等<，〕认为CIJR者在氯毗格雷治疗任何时间 血小板无反应性>50环。 2CI才R发生率 Mulle:等<5>的105例计划行选择性支架植入术的稳定型 心绞痛(SAP)病人中CLR发生率为5%(5拜mol/I矛ADP诱 导)，和11%(20拌mol/I矛ADp诱导)。Matetzky等<8〕的60个 ST段抬高的急性心梗行支架植入术治疗病人中CIJR发生率 为25%。Aleil等闭用流式细胞仪测量，约33%病人出现cl一R。 serebruang等<，0〕对544个不同人种的研究中，发现ex』R发生 率为4.2%。Dziewiera等〔，’〕的31例合用阿司匹林(0.19/d)， 及氯毗格雷(300 mg)治疗的SAP病人，CLR发生率为 22·6%。Nguyem等认为可能与遗传基因的多态性，药物动力学 和血小板特性有关。 4 CLR的测定方法 到目前还没有一种理想的方法，文献报道有以下几种: 4.1血小板聚集试验 用二磷酸腺昔(ADp)诱导.常用5拼mol/I一和20拜mol/ IJ两种浓度。与基线值相比.抑制百分比(10%为CLR。但 Mulle:户」认为同一病人CIJR发生率的高低与体外诱导的 ADP浓度成正相关，所以建议用5“mol/L浓度的ADP做诱 导，以免高估抵抗的发生率。 4.2舒血管物质刺激的磷蛋白(VASP)磷酸化 用流式细胞计数仪测定有血管舒张刺激作用的磷蛋白 (vasodilator一stimuzated phosphoprotein .VASp)磷酸化去评 估氯毗格雷的作用。血小板反应指数(P Rl)，用百分比表示， 它在VASP萤光强度中，在静止和激活状态(十ADP)血小板 之间是不同的。在体外，PRI与被PZY.2受体特殊的竞争性拮 抗药AR一C6993lMX诱导的血小板聚集抑制是高度相关(， 一o· 72，p发现e一肤水平与氯毗格雷反 应成负相关，即氯毗格雷低反应者C一肤水平高，故可用C一 肤水平来检测CI一;(2)P一选择蛋白(GMP一140):首先选 择针对P一选择蛋白的特异性CD单抗对全血中的血小板进 行特异性标记，再用流式细胞仪测定。 sCI、R的一些研究及临床意义 Muller等圈的105例计划作选择性冠脉支架治疗的sAP 病例在Pcl前都接受100 mg/d的阿司匹林及600 mg负荷剂 量及75 mg/d维持htj量氯p比格雷。用ADp(5和20拌mol/IJ)诱 导的血小板聚集试验，分为抵抗组(抑制率簇10%);半敏感 组(抑制率(lo%~29%)、敏感组(抑制率>30%);结果发 现在抵抗组有两例出现支架内血栓形成;可能主要原因是 CLR，而CI，R在选择性支架治疗的SAP病人中是广泛存在 的。 soffe:等<，4〕对72例介入术前患者给予氯毗格雷450 mg 负荷量。将患者分为两组:第一组为劳累性心绞痛1级(n- 33)，第二组为劳累性心绞痛2或3级(n一39)，结果显示第 二组的血小板聚集抑制(IPA)低于第l组(19士22%vs32士 22写，尸一0.004);多因素分析，更高的心纹痛分级与低IPA 独立相关(尸~。.018);经PCI治疗的不稳定性心纹痛病人在 经450 mg负荷剂量氯毗格雷预处理后只有较低的抑制率，提 示这些病人身上存在CLR，可能需要更多的负荷剂量。 G盯bel等闭的96例选样性支架植入病人术前接受323 mg阿司匹林，在导管室给予300 mg氯毗格雷.以后每天75 mg维持，在基线及术后Zh、24h、sd、3od测量血小板聚 集(5和2。产mol/I JADP诱导)、糖蛋白Ib/la的激活和P选 择蛋白的表达;结果显示基线CI矛R发生率为31%，而术后5和 30d是15%。提示不同个体多变性呈常态分布，通过氯毗格 雷预处理，在24h后可保持最强抗血小板反应。 Matetzky等比J对60个sT段抬高急性心肌梗塞(AMI)经 支架植入术的病人，根据ADP诱导的血小板聚集率(P AR)试 验的百分比分为4个四分位数，第l个四分位数的病人对氯毗 格雷的效果是抵抗的(ADP诱导的PAR在第6天是基础的 103士8%);在第2到第4个四分位数组的病人，ADP诱导的 PAR与基线比较分别减少至69士3%，58士7%，33士12%。在 第1个四分位数病人的40%6个月随访期间发生了一件心脏 病再发事件，而在第2个四分位数中只发生一例，而第3一4个 四分位数中无发生(尸一0.007)。结论:经支架植入治疗的ST 段抬高的AMI病人发生氯毗格雷抵抗率达25%，并且因此增 加再发心血管事件的危险性。 serbruany等 的255例行冠脉介入治疗的病人随机分为氯毗格雷600 mg(n 一126)或300 mg(n=129)负荷两组，在介入治疗前4~s
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