活血化瘀法是中医学常用治法,广泛应用于临床各科,治疗多种疾病。活血化瘀法早在《内经》中就 有论述,如《素问·阴阳应象大论篇第五》中指出“血实宜决之”。但首次提出瘀血病名,并对活 血化瘀法作全面论述的,当属医圣张仲景。张氏在《金匮要略》一书中完整而精辟的论述了瘀血的 有关脉证、治法,并创制了多个著名的活血化瘀方剂,延用至今。《金匮要略》一书22篇,有1 8篇涉及到瘀血,与瘀血相关的病证有30多种,具活血化瘀功效的方剂30多首。仲景创制的这 些方剂,组方严谨,配伍精当,用药灵活巧妙,疗效确切。不愧为医方之经,群方之祖。笔者对这 些方剂的组方法则、配伍用药进行了分析,发现其具有以下规律。1与行气药组方此类方剂有枳实 芍药散、旋复花汤。枳实芍药散以枳实行气散结,炒黑能行血中之气,且防其破气伤正;芍药行血 滞,和血止痛;大麦粥和胃安中,补养正气,本方属行气活血之轻剂,病机偏于气滞,行气以促血 行,开后世行气消瘀法先河。旋复花汤用治肝经气血郁滞,着而不行之肝着病。方中旋复花善行气 而通肝络,新绛活血化瘀,葱茎通阳散结,气行血活,阳通瘀化则肝着自解。2与行气、化痰降逆 、清热药组方如奔豚汤,用于治疗奔豚气上冲胸,腹痛、往来寒热。该方以甘李根白皮理气降逆为 主药,当归、川芎、芍药活血养血柔肝、行气止痛,半夏、生姜降逆化痰,黄芩清肝胆之热而下其 逆气。治疗热性奔豚气症有良效。3与行气、温经、清热、止血药组方如王不留行散,为治疗金疮 外伤的专方,外用内服均可。方中王不留行活血消肿;蒴籊行气理血;桑白皮生肌止血;黄芩、芍 药入血分,清热解毒、敛阴止血;花椒、干姜、厚朴温经散寒、理气行滞;甘草和中生肌解毒。全 方共奏活血化瘀、消肿止痛、止血生肌之功。4与补气药组方代表方为黄芪桂枝五物汤,以黄芪甘 温益气,补气以推动血行;桂枝温阳以散寒凝;芍药活血通脉;生姜、大枣调和营卫。具有益气温 阳、行消瘀血、调和营卫之功效,用于阳气不足、外感风邪,血行不畅的血痹病。后世医家在该方 启发下创立了许多治疗气虚血瘀证的方剂,如王清任《医林改错》治疗气虚血瘀之中风的补阳还五 汤。现代用本方治疗风湿性关节炎、雷诺氏病、中风后遗证、小儿麻痹证、周围神经损伤、肢体血 管功能障碍、自汗、胃脘痛等。5与补气、温经散寒、养血滋阴药组方如温经汤,方中吴茱萸、生 姜、桂枝温经散寒,当归、川芎、芍药、阿胶、丹皮行气化瘀、养血和营,麦冬滋阴润燥,半夏散 结通瘀,甘草、人参补益中气。诸药合用,具有调补冲任、养血行瘀、标本兼治之功。该方寒热消 补并用,但以温养祛瘀为主,用以治疗冲任虚寒而有瘀滞的月经不调、痛经、崩漏等病证。现代用 本方治疗痛经、功能性子宫出血、青春期宫血、月经后期、闭经、子宫内膜异位症等多种月经病, 更年期或老年期崩漏、带下、附件炎,老年性阴道炎,产后发热,产后血虚腹痛等见本方证者。6 与补气、养血、滋阴、清热、理气药组方如大黄虫丸,方中大黄、土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干 漆、桃仁、红花活血化瘀以攻邪,白蜜、甘草健脾补气,芍药、生地黄养阴益血,黄芩清热,杏仁 理气。以蜜为丸,意在缓攻,兼能补虚。服用本方能达到祛瘀而不伤正、扶正而不留瘀的作用,主 治五劳虚极,兼有瘀血之症。《金匮要略》称之为“缓中补虚”,为峻药缓攻之代表方。7与养血 、温经、利湿药组方如桂枝茯苓丸,方中以桃仁、牡丹皮活血化瘀以消症,芍药养血和血,使瘀血 去、新血生。桂枝温通血脉以助化瘀,且配芍药以调和气血。佐以茯苓利水渗湿。桂枝茯苓丸为化 瘀消症的缓剂,具有化瘀生新,调和气血之功效,服法以蜜丸“渐磨”,从小剂量开始,不断渐加 ,达到缓消症痼,祛邪而不伤正的目的。用于妇人症病,经断未及3个月,而得漏下不止之症。8 与软坚散结、消症化积、理气、消痰、利水、补气、养血、温经、清热诸药组方如鳖甲煎丸,方用 鳖甲煎软坚散结,灶下灰消症化积,桃仁、丹皮、芍药、紫葳(凌霄)、赤硝、大黄、土鳖虫、蜣 螂、鼠妇、蜂窠活血破血逐瘀,射干、葶苈,半夏、厚朴理气,瞿麦、石苇利水化湿消痰,干姜、 桂枝、黄芩、柴胡平调寒热,人参补气,阿胶补血,清酒通利血脉,诸药合用,使痰瘀消散,正气 惭复,疟母可愈。本方为气血并调,痰瘀同治,寒热并用,邪正兼顾之方。鳖甲煎丸用药多达23 味,因其病为疟邪久羁,正气已虚,瘀血顽痰结积于胁下,既要祛邪,又要扶正,即要行气化痰, 又要利水化瘀消症,虽用药颇多,仍不失其规范,即多而不乱,繁而不杂。9与通阳祛痰药组方如 栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。用治胸阳不振,痰湿阻滞,血脉不畅致胸 膺部憋闷疼痛或胸痛彻背之胸痹症,治以通阳祛痰,活血通脉,如方中薤白、白酒、桂枝等都具有 不同程度的通血脉、行气血功能。与开胸中痰结之栝蒌实配伍,使胸阳畅通,痰瘀阴浊消散,胸痹 自愈。10与清热解毒药组方如升麻鳖甲汤,升麻鳖甲去花椒、雄黄汤。用于感受时疫温毒侵及营 血,热毒壅滞,血脉瘀阻所致的阳毒、阴毒病。以升麻、甘草、雄黄清热解毒;当归、鳖甲养阴活 血散瘀;花椒辛散,以引疫毒之邪外透,全方共奏清热解毒、活血散瘀之功,适用于热毒互结、瘀 毒交夹之证,为治疗阳毒之主方。而对于疫毒深伏之阴毒,仍以此方解毒散瘀为主,但恐花椒、雄 黄辛热助阳耗伤阴血,故去之。11与清热解毒、攻下药组方如大黄牡丹皮汤,用于热毒内聚、营 血瘀结肠中而脓未成的肠痈,方用入手阳明大肠经的大黄、芒硝宣通壅滞、荡涤热毒;配冬瓜仁排 脓散痈;桃仁、牡丹皮凉血通瘀。全方共奏清热解毒、凉血逐瘀、排脓散痈之效。12与清热利湿 药组方此类方剂有茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、硝石矾石散、赤小豆当归散、蒲灰散、滑 石白鱼散等。其功效大致可分为3类。其一为用于治疗瘀热阻于肝胆的黄疸病。张仲景论述黄疸病 的病因以湿热为主,其病机主要是“瘀热以行”,故以清热利湿、活血化瘀为阳黄证的重要治法。 方如茵陈蒿汤、栀子大黄汤和大黄硝石汤。除清热利湿药之外,三方均用大黄泄热、活血化瘀,后 方还加用硝石以加强化瘀作用。对于女劳疸转变为黑疸兼有湿热瘀血者,治以硝石矾石散。方中硝 石味苦性寒能入血分消瘀、清利湿热,矾石除湿,大麦粥扶养胃气。其二为用于狐病湿热瘀毒交结 而成脓的证治。方用赤小豆当归散,以赤小豆渗湿清热、解毒排脓,当归活血去瘀生新,另用浆水 解毒清热。其三为用于治疗湿热瘀血互结膀胱之小便不利、血淋等症。《金匮要略》治“小便不利 ,蒲灰散主之;滑石白鱼散……并主之”,两方都可化瘀止血,清热利湿,治疗少腹瘀血、湿热郁 于下焦的小便不利。蒲灰功能凉血、化瘀、消肿,滑石善于清热利湿,合用具有化瘀利窍泄热之功 ;白鱼消瘀行血利尿,乱发止血消瘀利尿,与滑石相合,能化瘀止血,利尿通淋。13与破血逐瘀 、攻下药组方抵挡汤、下瘀血汤为其代表方。抵挡汤用治瘀血内结之实证,如妇人经水不下、腹痛 如刺拒按、大便色黑易解、小便自利、脉涩、舌质紫暗等证。方中大黄、桃仁下其瘀血,水蛭、虻 虫破其瘀结,共奏破血逐瘀之效。下瘀血汤用于治疗产后瘀血内结腹痛的证治,《金匮要略·妇人 产后病脉证并治篇》第6条曰:“师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有 干血著脐下,宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。”方中大黄荡涤瘀血,桃仁活血化瘀,土鳖虫逐瘀 破结。三药合用,破血之力峻猛,为防伤正,故用蜜为丸,用酒煎服。如因瘀血内结而致经水不利 ,亦可用本方治疗。现代用本方治疗产后恶露不下,闭经,慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大;跌打损 伤,肠粘连,盆腔炎等见本方证者。14与利水、逐水、养血、养阴药组方此类方剂有大黄甘遂汤 、当归芍药散、土瓜根散。如治疗妇人水血互结血室证,重证用大黄甘遂汤。方中大黄活血逐瘀; 甘遂逐水;阿胶养血扶正,使邪去而不伤正;共奏破血逐水之效。轻证用当归芍药散。方用芍药调 肝缓急止痛,当归、川芎活血、养血、柔肝,白术健脾益气,茯苓、泽泻利水渗湿,诸药合用,则 肝脾两调,气血水同治,诸症自解。当归芍药散也可用于妇女因经闭不通而致水肿的血分病,《金 匮要略·水气病》曰:“妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”可用当归芍药散 活血化瘀、通经利水治之。土瓜根散用于因瘀血所致“带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者” 。以土瓜根活血化瘀、清热导湿,土鳖虫祛瘀破血,桂枝、芍药养血调营止痛,用酒服以行药势, 瘀去则经水自调。临床水瘀致病互为因果,故活血化瘀方剂,适当加利水药可增强疗效。同时,利 水不忘养血、养阴,以使旧血浊水去、新血津液生。15与润燥药组方具有润燥消瘀之功,用治燥 结血瘀之证,其代表方为猪膏发煎。方中猪油润燥,乱发消瘀,共奏润燥消瘀之效。《金匮要略》 用此法治疗肠胃燥结兼瘀所致的萎黄病。临床上常见燥结致血瘀,血瘀加剧燥结,因此活血化瘀与 滋阴润燥常相互配合使用。从以上分析来看,《金匮要略》治瘀血之方,活血化瘀药常配伍以理气 、温经、化痰、利水、清热之品,或佐以扶正,或峻药缓攻、不伤正气,或攻补兼施、刚柔并济。 盖因瘀血病机治法之复杂,除去新停之瘀可攻可下之外,其他均非单一活血化瘀法可以解决。总之 ,仲景活血化瘀诸方,可谓用药精当、法度严谨、配伍巧妙,对指导临床遣药组方具有重要和深远 的意义。《金匮要略》活血化瘀方剂组方用药规律探析@陈文$江西中医药高等专科学校!江西南 昌344000《金匮要略》治瘀血之方,活血化瘀药常配以理气、温经、化痰、利水、清热之品 ,或佐以扶正,或峻药缓攻,或攻补兼施、寒热并用、刚柔并济。仲景活血化瘀诸方,用药精当, 法度严谨,配伍巧妙,对指导临床遣药组方具有重要意义。金匮要略;;活血化瘀;;组方用药方。而对于疫毒深伏之阴毒,仍以此方解毒散瘀为主,但恐花椒、雄黄辛热助阳耗伤阴血,故去之。11与清热解毒、攻下药组方如大黄牡丹皮汤,用于热毒内聚、营血瘀结肠中而脓未成的肠痈,方用入手阳明大肠经的大黄、芒硝宣通壅滞、荡涤热毒;配冬瓜仁排脓散痈;桃仁、牡丹皮凉血通瘀
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