治疗药物监测(therapeutic drug mon itoring,TDM)是通过测定体液中药物的浓度并利用药动学的原理和公式帮助实现给药个 体化方案,同时也可以辅助急诊进行药物过量中毒的诊断和处理,或者间接推知患者的用药依从性 。TDM在提高药物治疗的安全性和有效性的同时,最大限度地减少或避免药物毒性反应,减轻患 者的药源性损伤,是临床药师为患者提供药学监护的重要手段,也是临床药师参与临床药物治疗方 案制定的重要内容,对提高临床药物治疗水平具有重要意义。我们对我院1996年2月2005年2月期间监测的4092例TDM数据进行统计分析,评估患者进行TDM测1.3血药浓度判定标准根据文献<1~ 3>,我们将环孢素的有效血药浓度规定为100~300μg·L-1,记为正常,>300μ g·L-1记为高,<100μg·L-1记为低;丙戊酸的有效血药浓度规定为50~100m g·L-1记为正常,>100mg·L-1记为高,<50mg·L-1记为低;地高辛的有效 血药浓度规定为0.8~2.0μg·L-1记为正常,>2.0μg·L-1记为高,<0.8μg·L-1记为低。2结果2.1对4092例监测结果的数据进行处理,考察了1 882人首次进行治疗药物浓度监测时的血药浓度结果,见表1。可见首次进行治疗药物监测时,3 种药物血药浓度在治疗窗之内的大约占40%左右,而中毒浓度从4.47%到8.96%,剂量不足的占绝对优势,大约50%。表11 882位患者首次进行TDM结果分布情况Tab1 D istribution of1 882sub jects’lst TDM resu lts测定药物人数(
构成比/%)高血压浓度低血药浓度正常血药浓度环孢素45(8.96)2 49(49.60)208(41.40)丙戊酸27(4.47)331(54.80)246 (40.73)
地高辛62(7.99)386(49.74)328(42.27)2.2通过对4092例监测结果分析发现,绝大多数患者只测定了一次血药浓度,
环孢素、丙戊酸和地高辛分别占 44.1%,70.9%和74.2%,而测定2次的比例很小,分别为16.1%、16.1% 和13.3%;测定3次和4次血药浓度的患者,丙戊酸和地高辛都不足10%,环孢素也仅仅为11.6%。详见表2。2.3对4092例监测结果进行分析,发现其中监测3~4次血药浓度的203位患者的679人次结果中血 药浓度在有效治疗窗内的人次都不足50%,环孢素、丙戊酸和地高辛分别为47.7%,27. 6%和44.6%,环孢素和地高辛的血药浓度达标率随测定次数增加而升高,但是丙戊酸的血药 浓度显得缺乏规律。从表3还可以看到,血药浓度偏低是主要趋势,除环孢素(42.8%)外, 丙戊酸(61.7%)和地高辛(45.6%)浓度偏低的构成比都大于正常构成比。3讨论测定 药物人数(构成比/%)环孢素225(44.1)82(16.1)59(11.6)38(7 .5)39(7.7)22(4.3)19(3.7)13(2.6)9(1.8)4(1.0) 丙戊酸428(70.9)97(16.1)27(4.5)17(2.8)9(1.5)6(1 .0)3(0.5)4(0.7)2(0.3)0(0.0)地高辛576(74.2)103( 13.3)48(6.2)15(1.9)12(1.6)12(1.6)2(0.3)5(0.6)1(0.1)0(0.0)表3
治疗药物监测3~4次的679位患者TDM测定结果分布情况Tab3D istribution of TDM resu lt of679sub jects rederging3or4tim es of drug concentration determ ination测定结果分布人数(构成比/%)测定次数环孢素高低正常丙戊酸高低正常地高辛高 低正常第一次6(6.3)51(53.1)39(40.6)5(11.4)37(84.1) 2(4.5)9(14.3)35(55.6)19(30.1)第二次13(13.5)37( 38.6)46(47.9)7(15.9)28(63.6)9(20.5)5(7.9)31 (49.2)27(42.9)第三次6(6.3)42(43.7)48(50)2(4.6) 18(40.9)24(54.5)4(6.4)23(36.5)36(57.1)第四次7( 18.4)9(23.7)22(57.9)2(11.8)9(52.9)6(35.3)2( 13.3)4(26.7)9(60.0)合计32(9.5)139(42.8)155(47 .7)16(10.7)92(61.7)41(27.6)20(9.8)93(45.6)9 1(44.6)TDM作为一个已经发展了近40年的药学服务手段,是现在临床药学服务于临床 的重要内容,对于保证临床用药的安全、有效、经济、合理具有重要意义。我国卫生部规定三级医 院应该开展TDM服务。从我们10年多的数据来看,患者和医生对TDM的重视程度仍不足。这 3种药物的首次测定结果可以代表临床常用的药物TDM结果的分布。首次测定达标的构成比较低 ,达不到理想的治疗浓度,延误了疾病的治疗。对于环孢素等抗排异药物来说,则具有更大的危险 性,很可能导致器官移植失败,应该引起临床高度重视。因此建议临床治疗实践中应充分利用TD M技术,辅助建立一个长期安全有效的治疗方案。从TDM测定次数来看,绝大多数患者仅仅测定 一次,分析主要原因可能包括:(1)费用较高的原因:多数药物测定一次大约100元左右,环 孢素大约300元;(2)对TDM的重视程度不够,患者还是迷信医师的经验治疗,而医师对T DM的重要性认识不足,或者没有充分告知患者TDM的重要性。文中数据显示环孢素的监测次数 比其他药物要多,显示患者对器官移植及抗排异治疗重要性的认识深刻,也容易接受TDM辅助制 定治疗方案。对地高辛和丙戊酸的血药浓度重视程度欠缺,可能是患者能够较大程度耐受其血药浓 度偏低或者偏高引起的不适,造成主观上不愿意多次监测血药浓度;(3)其他原因,比如监测过 程复杂,要挂号、开单、交费、抽血、送检、取结果、找医师看结果、调整方案等,特别是对于需 要家人陪同的患者如癫痫病儿童,可能进行TDM更不方便。既然能坚持定期监测,为什么血药浓 度不能很好控制?我们分析原因如下:(1)患者的依从性问题:儿童(如癫痫患者)和老人(如 心衰患者)是一个用药依从性不好的群体,容易发生漏服或者重复服药的问题,而对于经济状况不 好的患者,长期服用贵重药物(如微乳化的环孢素),可能会导致患者自行减药;(2)药物相互 作用的问题:可能患者在用药期间罹患其他疾病,不得不服用其他药物,而这些药物或具有药酶诱 导、抑制作用,或能够影响被监测药物的吸收、分布和排泄,导致被监测药物的浓度出现波动。总 之,临床药师和医师应该在加强对患者的用药教育,提高患者依从性的基础上,全面了解患者的基 础疾病和用药情况,充分发挥TDM的作用,从药学监护的角度,全面为患者用药的安全、有效、经济、合理负责,在保证有效治疗的基础上,最大限度地减少药源性损害和用药不足引起的疾病恶化。1882人4 092次治疗药物监测数据统计及结果分析@刘治军$北京医院临床药理室!北京100730
@李可欣$北京医院临床药理室!北京100730
@刘志鹤$北京医院临床药理室!北京100730
@杨莉萍$北京医院临床药理室!北京100730
@孙春华$北京医院临床药理室!北京100730目的:对我院治疗药物监测(TDM)数据统计 分析,评估患者进行TDM测定的次数、血药浓度分布情况及测定的效果和意义。方法:统计分析我院1882位患者4 092次的TDM结果,其中环孢素502人1 207次;丙戊酸604人1073次;地高辛776人1 207次。结果:分析发现,环孢素、丙戊酸和地高辛首次监测结果在有效治疗窗内的分别占41. 4%、40.73%和42.27%;3种药物的监测次数为1次的构成比分别为44.1%、7 0.9%和74.2%;测定2次的比例都小于17%;在所有测定3次和4次的患者中,3种药 物的监测结果在治疗窗内的构成比分别为47.7%、27.6%和44.6%,而血药浓度低于 治疗范围的构成比分别为42.8%、61.7%和45.6%。结论:TDM虽然广泛应用,但 是由于多种原因导致监测次数偏少;即使监测多次,结果达标情况仍不理想,需要引起临床的高度 重视,临床药师也要从药学监护的高度,加强患者依从性的教育,最大限度保证用药的安全和有效 。治疗药物监测;;构成比;;治疗窗;;
药学监护<1>陈刚主.治疗药物监测
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<2>赵汉臣.实用治疗药物监测手册.北京:人民卫生出版社,2002.50-156
<3>凌树森.治疗药物监测新理论与新方法.北京:中国医药科技出版社,2002.19 9.颊?是一个用药依从性不好的群体,容易发生漏服或者重复服药的问题,而对于经济状况不好 的患者,长期服用贵重药物(如微乳化的环孢素),可能会导致患者自行减药;(2)药物相互作 用的问题:可能患者在用药期间罹患其他疾病,不得不服用其他药物,而这些药物或具有药酶诱导 、抑制作用,或能够影响被监测药物的吸收、分布和排泄,导致被监测药物的浓度出现波动。总之 ,临床药师和医师应该在加强对患者的用药教育,提高患者依从性的基础上,全面了解患者的基础 疾病和用药情况,充分发挥TDM的作用,从药学监护的角度,全面为患者用药的安全、有效、经济、合理负责,在保证有效治疗的基础上,最大限度地减少药源性损害和用药不足引起的疾病恶化。1882人4 092次治疗药物监测数据统计及结果分析@刘治军$北京医院
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