血压与心血管疾病(Cvn)事件危险性的关系是连续、一致的， 并且独立于其他因素成为首要的危险因素川。血压越高，发生心肌 梗塞、心力衰竭、脑卒中和肾病的可能性越大。在英国，心脑血管疾 病导致一半居民死亡或健康受到严重影响‘2‘。因此，重视心血管危 险因素的控制，才能有效减少脑卒中和心肌梗塞的发生。 1药物预防CVD的新设想 1.1设想 2003年6月28日的英国医学杂志刊载了一种在西方国家预 防CvD效果超过其他任何已知疗法的治疗方案，即wald和Law 提出的预防CvD的6种成分复合药片或制剂(Polypill)”’。该制剂 以减少药物不良反应、获得最大预防效果为目的，其处方已申请了 专利和注册商标，并确定了其成分和剂量。 1.2复方制剂的组成 将1种他汀类药物(如何托伐他汀每日10 mg或辛伐他汀每日 40 mg)和3种降血压药物I如1种唾嗦类药物，1种日一受体阻滞 剂，1种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，每种剂量均为标准用量 的一半>、叶酸(0 .smg)、阿司匹林(75mg)放在同一药片里，每日 1片。复方制剂适用于所有心脑血管疾病患者和55岁以上无心脑 血管病史的人，可以预防绝大多数CVD和脑卒中事件的发生”一”。 Polypill中每个成分均可降低CVD的危险因素及疾病的发生。其作 用机理的核心在于针对心脑血管疾病的4个危险因素同时给药， 且不管其初始水平如何!’}。这4个危险因素包括低密度脂蛋白胆固 醇(LDL一c)、血压、血清同型半胧氨酸和血小板功能。在高危人群 中，任何危险因素都可以是干预的对象，而且同样有效，灵活选择 容易控制的因素或便宜的治疗，会大大增加治疗的效果，降低预防 的成本效果比。 1.3复方制剂的有效性 wald和压w的研究l”显示了每类药物的效果。应用他汀类药 物，LDL一c可平均降低1 .8 mmol八，脑卒中总体减少约17%。予 阿托伐他汀10 mg(每天任何时候服)，或辛伐他汀或洛伐他汀每晚 40mg(或早晨80mg)治疗2年，估计到60岁时可使缺血性心脏病 (IHn)事件减少61%。 若按标准剂量比例折算出的剂量给药，5类主要降压药(唾嚓 类、日一受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素n受体拮抗剂和钙通道阻滞 剂)，均能产生同样的降压效果。不同种类药物小剂量合用比一种 或两种药物的常规剂量更有效且副作用更小。3种药物半量联合应 用可使舒张压降低H mmHg，可减少IHD事件46%、脑卒中63%。 叶酸按0.8 mg/d的剂量可取得最大的疗效，可降低血清同型半胧 胺酸3卜mol/L(大约25%)，可减少IHD事件16%、脑卒中24%。 小剂量阿司匹林(每日50一巧omg)可降低IHD事件32%、脑卒中 16%。除叶酸外，药片所含成分的疗效都有大量确凿的临床试验。 有关叶酸的大型试验也在进行中，初步结果颇令人鼓舞。文献【3> 总结和分析了大量的研究证据，包括涉及40多万人的750多个临 床试验。估计这种新药片可以预防88%心脏发作和80%脑卒中， 大约3人中就有1人直接受益，可获得平均11一12年无心脏病发 作和脑卒中发生的生存时间(55一60岁者可达20年))，’。联合用药 使心脑血管病成为一种几乎可以彻底预防的疾病。若不接受治疗， 这些患者5年内发生严重心脑血管事件的概率超过1巧‘，’。wald 和加w的研究发现，心血管事件发生的平均年龄在60一65岁‘2’。 需要停药的副作用发生率不超过2%，致命性副作用不会超过万分 之一!礴’。随机对照试验结果也显示，不同配方的不良反应的发生率 在8%到巧%之间’2’。 1.4副作用及可接受性’2’ 费用低廉的PolyPill应用的是非专利药物，与专利保护无抵 触，如辛伐他汀(2003年专利已到期)。其处方中3种降压药物的不 良反应发生率最小。8%的服药者会由于该药6种成分中的一种或 几种药物引起不良反应，绝大多数是由阿司匹林所致，最严重的不 良反应是出血。若应用3种价格低廉的降压药(唾嗓类药物、阿替 洛尔、依那普利)、叶酸和阿司匹林，则有约巧%的服药者会出现不 良反应。用不同配方的Polypill进行临床对照试验则可直接判断其 可接受性，但不同方案的价格效益比和优势尚需进一步考证。对严 重不良反应事件的监测是必要的，包括血清肌酸激酶和转氨酶(他 汀类可造成横纹肌溶解和肝损害)及血清钾和肌醉(ACEI和血管紧 张素n受体拮抗剂可导致急性肾功能衰竭)，但此类情况较罕见。 2复方制剂药物性预防的前景 2.1 wald和恤w论述的预防策略是根本性的。要大规模推行复 方制剂药物性预防，应正确对待心脑血管病这个现代社会严重的 疾患，它不但是人类衰老、死亡过程中的必然环节，而且可引起严 重的残障。因此，大规模药物预防是可行的。 2.2最近发表的英国预防冠心病联合建议、英国高血压学会制定 的高血压治疗指南以及美国制定的此类建议均指出，对尚无CVD 的高危人群是否给予药物治疗，取决于应用Framingham风险公式 评估的患冠心病的危险程度‘，’。Framingham风险公式可很好地预防 中风的发病率(:=0.64)，可准确地预测冠心病加中风事件的发生 率(:=0.96)。当应用总胆固醇浓度和高密度脂蛋白胆固醇(HDL一c) 浓度的比值作为预测因子时准确性最高，可以准确预测的85%将 患冠心病的患者，假阳性率为30%。ohn Robson等‘5’指出，如果以 10年内冠心病的患病危险度30%作为药物干预的界限，那么35- 69岁的人有3.4%需要药物治疗，加上4.8%己经患有冠心病者， 该年龄段的人群中共有8.2%需要药物治疗。因此，英国和美国都 采用10年内发生冠心病的危险性作为常用指标，来指导高血压的 治疗和阿司匹林及他汀类药物的应用。这样尽管在准确性方面有 些欠缺，却使问题大大明朗和简化‘，’。 2.3也许不同地区、不同人群需要不同的复合配方。目前最大的 挑战莫过于如何保证发展中国家的高危人群能够获得这种治疗‘”。 如果在发展中国家应用的复合药片足够便宜，则这一治疗可以挽 救更大人群的生命，因为发展中国家正面临着不断上升的CVD的 巨大经济负担，而本策略需要很少的测量和检查。与传统的基于危 险因素高低的干预策略(如治疗高血压和高血脂)相比，复合药片 将大大降低心脑血管疾病预防的成本效果比。 2.4在我国，高血压治疗符合规定、血压控制良好的患者仅有 5%‘6，，绝大部分高血压患者未能得到长期有效的治疗。如果在中国 采纳该策略，应予考虑的是，如何评估人群未来发生心脑血管疾病 的综合危险，复方制剂的成分是否应该一样，应该选择性测量哪些 人群血脂以确定他们心脑血管病的危险，以及危险度多高时应该 给予干预。而新的预防思想如何才能获得广大医务人员与公众的 理解和认同，是必须面临的首要问题川。防治心血管疾病的复方制剂@陈容清$重钢集团公司职工总医院!重庆 400080
@谭礼蓉$重庆市第四人民医院!重庆 400014对防治心血管疾病的复方制剂的组成及前景进行介绍,以供临床参考。复方制剂设想为 含有1种他汀类药物、3种降血压药物、叶酸和阿司匹林的一种药片,每日一片给所有心脑血管病患者和55岁以上无心脑血管病史的人服用,其治疗和预防心血管病的有效性高,不良反应少见,临床应用前景比较乐观。心血管疾病;;复方制剂;;药物预防<1>张慧,刘梅林．美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第七 次报告
．美国医学会杂志(中文版),2003,22(5):242-247．
<2>高展,高润霖．减少80％以上心血管疾病的治疗策略．英国医 学杂志(中文版),2004,7(1):19-23．
<3>高 展,张宏伟,唐金陵．一个防治心血管疾病的方案?复方制剂在发 展中国家有着巨大潜力．英国医学杂志(中文版),2004,7(1):6-9．
<4>唐金陵．译后评论:药物预防心脑血管病的新设想．英国医学杂志 (中文版),2004,7(1):9．
<5>杜昕,戴闺柱．初级预防中心血管疾病危险性的评估:初级预防中 药的突出问题．英国医学杂志(中文版),2003,6(1):54-56．
<6>中国药业编辑部．不合理用药已成为人体健康的主要杀手．中国 药业,2004,13(2):卷首篇．Robson等‘5’指出，如果以 10年内冠心病的患病危险度30%作为药物干预的界限，那么35- 69岁的人有3.4%需要药物治疗，加上4.8%己经患有冠心病者， 该年龄段的人群中共有8.2%需要药物治疗。因此，英国和美国都 采用10年内发生冠心病的危险性作为常用指标，来指导高血压的 治疗和阿司匹林及他汀类药物的应用。这样尽管在准确性方面有 些欠缺，却使问题大大明朗和简化‘，’。 2.3也许不同地区、不同人群需要不同的复合配方。目前最大的 挑战莫过于如何保证发展中国家的高危人群能够获得这种治疗‘”。 如果在发展中国家应用的复合药片足够便宜，则这一治疗可以挽 救更大人群的生命，因为发展中国家正面临着不断上升的CVD的 巨大经济负担，而本策略需要很少的测量和检查。与传统的基于危 险因素高低的干预策略(如治疗高血压和高血脂)相比，复合药片 将大大降低心脑血管疾病预防的成本效果比。 2.4在我国，高血压治疗符合规定、血压控制良好的患者仅有 5%‘6，，绝大部分高血压患者未能得到长期有效的治疗。如果在中国 采纳该策略，应予考虑的是，如何评估人群未来发生心脑血管疾病 的综合危险，复方制剂的成分是否应该一样，应该选择性测量哪些 人群血脂以确定他们心脑血管病的危险，以及危险度多
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