近日喜读张长恩教授主编的《中国汤液方证———张仲景方证学》(以下简称《方证学》),收获良 多。其分析详尽清晰,附有方证结构图,图文并茂,发前人之未发,将方与证的关系作了全面的梳 理,并提升到学科的高度进行深入的研究,为经方运用到临床提供更完备的思路,可谓为仲景学说 的发展打开了新的局面。《
伤寒论》正是在六经的基础上列述了若干方证,为辨证论治奠定了基础 。它的形式虽为外感病而论,本质却提示了人体疾病的深层次的规律。中医同道都认为,仲景的经 方好用,若辨证准确,常能屡起沉疴。然而因原文简约,留给人们思索空间很大,个人的经验体会 常常见仁见智,读者难以有一个全面的认识。著名中医学家、《伤寒论》学术带头人刘渡舟教授曾 说过:“方与证,乃是《伤寒论》的核心,也是打开大门的一把钥匙”。可见,把方证上升到方证 学的这样一个学科高度来研究,是非常必要的。方与证紧密相连,表现出来的证候以方剂命名,就 是方证。《方证学》将113个方证作了一次系统而有益的总结。认为方证是辨证的基本单位,对 证候的确立,既有定位、定性、定量的性质,又有现实的实践意义。全书详述了方证的“四要素” 、“七层次”,类证辨析、临床运用、现代研究和名医医案,内容丰富,语言简洁雅致。“方证学 ”不同于“方剂学”,方剂学是对历代名方作独立的介绍,方证学则是对经方与证的关系、方与方 的关系、药与方的关系作深入探讨。其对药义的阐述更细微精辟,都是结合到方里来分析的,
药物 的功效也是在方里所起的实际作用,而不流于对其进行表面的概括。药量的变化,导致方的不同, 其主治证也就相应改变了。如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,桂枝与芍药的比例不一样,各 自的“证”也就不同了。现在不少临床大夫不重视经方里药物的量的比例,又有人认为“大枣”“ 生姜”可有可无,使经方未能达到应有的疗效,是非常可惜的。实际上,经方里药味的组成、比例 都有深刻的含义。《方证学》里的方证结构图,就是把方的君臣佐使、用量按比例标明,简洁的线 条、不同的位置显示出内在的层次,给人以明晰的启示,便于记忆,使之更好运用到临床上。方证 的变化,包括一个方证,发展成为另一个方证,或一类方证发展变化成为另一类方证,均有一定规 律,表现在七个层次上:主治证、适宜证、兼夹证、变化证、坏病证、禁忌证及类似证。主治证是 每个方的典型证候。如第12条说明的就是恶寒、恶风、发热、汗出、鼻鸣干呕、脉浮弱,是由于 风寒袭表、营弱卫强的证质所造成,就是桂枝汤的,所以是主治证。适宜证是指每个方剂所能治疗 的证候范围,扩大了方的适用范围,能用桂枝汤的条数就有19条,但总离不开营弱卫强的证质。 证状虽然不明显,但仍有应用桂枝汤的机会,应当抓住机会,投方御变。兼夹证包括兼证与,指每 个方剂在主证的基础上所出现的新证候;夹证是指每个方剂的主证诱发了原有的杂证。如桂枝加葛 根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证,就是在桂枝汤证的基础上的加减。这指示我们在临证时可灵活运用
经方。变化证指原方证由于某种因素有了性质的改变而变成了另一种新的方证。如26条的白虎加 人参汤证就是桂枝汤证的变化证,证质已变,故方随之而变。坏病证指原方证由于失治、误治,导 致病情复杂化、恶化,变成了六经证的非典型者,是变化证的复杂严重者。临床中经常见到,因为 辨证不准引起的误治,一误再误,其证候变化多端,已不具有规律性联系,只宜“观其脉证,知犯 何逆,随证治之。”这对各种疾病的治疗都有指导意义。类似证,是指每个方证在个别症状上与其 他方证的个别症状相似,但本质却有根本上的区别。如28条桂枝去桂加茯苓白术汤证,虽与桂枝 汤证类似,但其因水饮痰的证质却与桂枝汤证的营卫不和不同,故药物随之调整。方证由四要素构 成,证象(临床表现)、证质(病因病机)、证治(治则治法)、证方(方剂药物)。证象与证方 为“硬件”,证质与证治是依据“四诊检测”与“方剂优选”的结果。方证结构非常严谨,理法方 药一线贯穿。平时中医临床各科教材上的辨证论治的证型以八纲辨证与脏腑辨证为基础,分型过于 笼统与单一,实用性较差。因为作为整体的人体是复杂的,不可能纯虚纯实,或某脏发生病变,其 它就相安无事。所以用这种辨证方法或者随意组合,准确率较低,甚至是危险的。而《伤寒论》的 113方却详细得多了,这113个方证的证型能分布于临床的内外妇儿科当中。可以说,《伤寒 论》就是将常见的简单至复杂的组合证型示人,一些条文就象是一个精致的医案。如书中所述,1 47条柴胡桂枝干姜汤证,从证象分析出证质是邪犯少阳,水饮内停,放到脏腑上分析为胆热肝郁 ,脾不健运,津虚饮结,涉及的脏腑就有肝胆脾,又有津虚与饮结的虚与实并存的病机。细心分析 ,临床上这种病人不少,柴胡桂枝干姜汤组方严密,恰中病机,而逐一攻破。象这种与病人的实际 相符、寒热错杂、多病位的方证,在《伤寒论》中不占少数,这也是《伤寒论》经方好用的原因。 疗效是医生的生命,对经典的研究也是为了更好地看病,为临床服务,解决实际问题。《方证学》 通过对经方的“证质”的精确阐明,使经方的运用不囿于原条文,把“有是证用是药”提高到“有 是质用是药”,大大扩大了经方的临床应用,对临床裨益非浅。因此,《方证学》不是专门注释《 伤寒论》的专著,而是在其基础上面向临床而编写的。它沉淀了作者五十多年的临床、教学经验而 成。主编张长恩教授,从小随父学医,稍年长师事于胡希恕、陈慎吾、宗维新等多位经方大师,后 任伤寒教研室主任,退休后一直从事中医治疗疑难杂病的临床工作,涉及面广,内妇儿科得心应手 。胡希恕大师认为:方证是辨证的尖端,也是辨证的基本功。当年胡老因忙于临床,无暇在这方面 进一步著作。今天其高徒实现了这个愿望,为《伤寒论》的研究甚至中医界填写了一个空白,可告 慰先人了,真是可喜可贺!前有刘力红教授著的“伤寒论导论”《思考中医》在中医界引起对经典 学习的关注,其侧重于理论研究;如今,《方证学》则是学好经典、用好经典的上乘之作,更贴近 于临床,实为研究《伤寒论》的又一本优秀参考书,更是中医大夫提高中医临床功夫的案头书。方 证学是学好中医的金钥匙——读《中国汤液方证——张仲景方证学》的启示@邹芷均$北京中医药 大学!北京100029中国汤液方证——张仲景方证学;;方证;;证质;;
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