铜绿假单胞菌为一种院内感染常见的病原菌,特别在ICU病房能引起严重的危及生命的感染,而该 菌所携带的复杂耐药机制使其对多种抗生素出现耐药,即成为MDR(multidrug-re sistant)菌株。美国胸科学会提出:治疗革兰阴性多重耐药菌株引起的严重院内获得性肺 炎可选用β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类抗生素和氨基糖苷类抗生素其中两种进行联合治疗<1> 。本次研究旨在探讨环丙沙星和阿米卡星联合4种常用的广谱β-内酰胺类药物对耐药铜绿假单胞 菌的体外联合抑菌效应,为联合治疗提供依据。1材料和方法1·1菌株35株铜绿假单胞菌为2 004-01—2004-09北京协和医院呼吸内科、肾内科、内分泌科、ICU、血液科、泌 尿外科等科室分离出的非重复菌株。其中来自痰27株,尿1株,胆汁2株,伤口拭子1株,血液 2株,分泌物1株,胸水1株。35株菌按耐药特征分为4组:A组:对头孢他啶、亚胺培南、哌 拉西林/
他唑巴坦、
环丙沙星、阿米卡星其中≥4种药物耐药;B组:对以上抗生素其中3种药物 耐药;C组:对以上抗生素中2种药物耐药;D组:对以上抗生素其中1种药物耐药。1·2抗生 素头孢他啶(CAZ,葛兰素史克)、亚胺培南(IMP,莫沙东)、美罗培南(MEM,住友制 药)、
哌拉西林(齐鲁制药厂)/他唑巴坦(联邦制药)(TZP)、环丙沙星(CIP,Bay er)、
阿米卡星(AK,中国药品生物制品检定所)。1·3单药MIC测定依照CLSI(原 NCCLS)推荐的方法进行微量肉汤稀释法测定6种抗生素对35株铜绿假单胞菌的MIC值。 CLSI制定的各药耐药折点如下:
头孢他啶:≥32mg/L;亚胺培南:≥16mg/L;美 罗培南:≥16mg/L;哌拉西林/他唑巴坦:≥128/4mg/L;阿米卡星:≥64mg /L;环丙沙星:≥4mg/L。试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌 ATCC27853。1·4棋盘法测定各抗生素组合的联合抑菌效果棋盘法联合抑菌试验在调整 浓度的MH肉汤(CAMHB)中进行,接种菌量为5×108CFU/L。抗生素设置浓度为1 /32×MIC~4×MIC,37℃孵育24h,以肉眼未见菌生长的两药最低浓度组合读取各 药的联合MIC。药物相互作用效应通过计算最小部分抑菌浓度(FIC)指数来判断:FIC= (A药联合时的MIC/A药单用时的MIC)+(B药联合时的MIC/B药单用时的MIC) 。FIC≤0·5为协同效应,0·5
2为拮抗效应。2结果2·135株铜绿假单胞菌对6种抗菌药物的敏感性测试的35株铜 绿假单胞菌对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星的耐药 率分别为88·57%、48·57%、45·71%、62·85%、34·29%、77·1 4%。环丙沙星和阿米卡星的MIC50均为16mg/L,环丙沙星的MIC90为32mg/ L,阿米卡星的MIC90为128mg/L。2·2环丙沙星或阿米卡星联合β-内酰胺类药物 对铜绿假单胞菌的联合抑菌效果各种抗生素组合的联合抑菌效果见表1和表2。CIP组和AK组 均以协同和相加作用为主,在CIP组中为88·57%(124/140),在AK组中为98 ·57%(138/140),但AK组的协同效应为63·57%(89/140),高于CI P组22·86%(32/140),CIP组更偏重于相加作用,为65·71%(92/14 0)。6种抗生素的8个组合对35株被测菌的最小FIC范围分别为:CIP+CAZ(0·1 25~1·063),CIP+IMP(0·314~1·031),CIP+MEM(0·12 5~1·016),CIP+TZP(0·25~1·25),AK+CAZ(0·1875~0 ·75),AK+IMP(0·1875~1·063),AK+MEM(0·25~1·063 ),AK+TZP(0·1875~0·625)。在CIP组中,协同现象发生率最高的组合为 CIP+TZP,为31·43%(11/35);其次为CIP+IMP,为25·71%(9 /35)。在AK组,协同现象发生率最高的组合为AK+TZP,为85·71%(30/35 ),其次为AK+CAZ,为71·43%(25/35)。表1环丙沙星或阿米卡星联合4种β -内酰胺类药物对35株铜绿假单胞菌的体外联合效应(株)环丙沙星协同相加无关拮抗阿米卡星 协同相加无关拮抗头孢他啶72620251000亚胺培南92060151910美罗培南5 264030500哌拉西林/他唑巴坦11204030500表2环丙沙星或阿米卡星联合4 种β-内酰胺类药物对35株不同耐药表型铜绿假单胞菌的体外联合效应(株)环丙沙星协同相加 无关拮抗阿米卡星协同相加无关拮抗A组(n=12)头孢他啶282011100亚胺培南27 307410美罗培南19205610哌拉西林/他唑巴坦363012000B组(n=14 )头孢他啶113008600亚胺培南39205900美罗培南112108600哌拉西林 /他唑巴坦491010400C组(n=6)头孢他啶15004200亚胺培南330033 00美罗培南23105100哌拉西林/他唑巴坦24005100D组(n=3)头孢他啶3 0002100亚胺培南11100300美罗培南12001200哌拉西林/他唑巴坦210 03000最小FIC值对应的各抗生素MIC总结于表3。从表中可看出联合后环丙沙星的MI C50和MIC90分别降为≤4mg/L和16mg/L,阿米卡星的MIC50和MIC90 分别降为≤4mg/L和≤32mg/L。测试的4种β-内酰胺类抗生素联合后的MIC50和 MIC90也分别比单用药时降低了1~2个对倍稀释度。值得一提的是,哌拉西林/他唑巴坦与 环丙沙星联用后MIC50和MIC90均比单用时降低了3个对倍稀释度,与阿米卡星联用后MIC50和MIC90比单药降低了2~3个对倍稀释度。表3不同抗生素组合中MIC及与单药MIC的比较(mg/L)抗生素组合抗生素MIC50MIC90CIP+CAZCIP2(16)16(32)CAZ8(32)32(64)CIP+IMP CIP4(16)16(32)IMP1(8)8(32)CIP+MEM CIP4(16)16(32)MEM2(8)16(32)CIP+TZP CIP4(16)16(32)TZP16(128)64(512)AK+CAZ AK4(16)16(128)CAZ8(32)16(64)AK+IMP AK4(16)16(128)IMP2(8)16(32)AK+MEM AK2(16)32(128)MEM1(8)16(32)AK+TZP AK4(16)16(128)TZP16(128)128(512)注:括号内为该抗生素单药 应用时的MIC值3讨论多重耐药铜绿假单胞菌感染的治疗现已成为临床急待解决的难题。目前对 环丙沙星与β-内酰胺类药物联合应用的体外效应研究在各报道中有所差异。但大部分文献报道此 类组合主要表现出相加和无关作用,而协同和拮抗的几率均不高。Lorenzo等<2>报道环 丙沙星与不同种β-内酰胺类药物联合呈现协同相加作用,但不同组合的协同出现率不同,环丙沙 星联合头孢他啶或阿米卡星呈现最好的体外效应。Neu<3>报道对铜绿假单胞菌,一种抗绿脓 青霉素或亚胺培南联合氟喹诺酮类药物有20%~50%的协同率。宦定才等<4>研究发现,环 丙沙星与哌拉西林联用以协同和相加作用为主,无拮抗效应。本次研究中,环丙沙星与4种β-内 酰胺类药物联合主要为相加作用,与头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦联合, 相加作用发生率分别为74·29%(26/35)、57·14%(20/35)、74·29 %(26/35)、57·14%(20/35)。而协同效应发生率由大到小依次为CIP+T ZP(31·43%,11/35)>CIP+IMP(25·71%,9/35)>CIP+C AZ(20%,7/35)>CIP+MEM(14·29%,5/35)。未发现拮抗现象。对 不同耐药表型的铜绿假单胞菌进行分析,发现各抗生素组合在四药耐药、三药耐药和二药耐药菌组 中均以相加作用为主;在单药耐药菌组中(表2的D组),环丙沙星联合头孢他啶或哌拉西林/他 唑巴坦的协同率较高(CIP+CAZ:3/3;CIP+TZP:2/3),对这3株菌进行分 析,发现其中2株对环丙沙星的MIC为8mg/L,另1株对头孢他啶MIC为32mg/L均 为低水平耐药。国内外对氨基糖苷类药物和β-内酰胺类药物联合的研究起步较早,目前认为,此 组合对大部分菌株体现协同效应<5>。其机制可能为β-内酰胺类药物对细菌细胞壁的破坏作用 ,促进氨基糖苷类药物进入细菌体内。在我们此次的研究中,阿米卡星的各个组合均以协同相加作 用为主,但协同现象发生率排序为:AK+TZP(85·71%)>AK+CAZ(71·43 %)>AK+MEM(54·29%)>AK+IMP(42·86%)。针对不同耐药表型的铜 绿假单胞菌,发现AK+CAZ组和AK+TZP组在≥四药耐药菌中协同率最高(11/12和 12/12),而AK+TZP在4个表型组中协同率均最高。综上所述,环丙沙星与阿米卡星联 合4种常用抗绿脓β-内酰胺类药物在体外用棋盘法检测主要体现为协同相加的作用,其中阿米卡 星组以协同为主,环丙沙星组以相加作用为主,两组均未出现拮抗现象。由于阿米卡星与β-内酰 胺类药物的较强的协同作用,临床上常将其作为一种治疗多重耐药铜绿假单胞菌的方案<4>,但 由于阿米卡星的肾毒性及其在肺部扩散浓度较低等因素限制了它的应用,因此环丙沙星与β-内酰胺类药物联合在多重耐药铜绿假单胞菌日益流行的今天不失为一种较好的治疗方案。环丙沙星或阿米卡星联合β-内酰胺类抗生素对多
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