类风湿关节炎(RheumatoidArthritis,RA)是一种常见的慢性致残性炎性自 身免疫疾病。RA的患者约占全球总人口的0.5%～1%;我国的患病率在0.32～0.36 %。发病高峰年龄在25～55岁,女性的发病几率约是男性的3倍<1>。机体中的病原体抗原 被巨噬细胞吞噬→抗原递增→T细胞受体识别→T辅助淋巴细胞被激活→一系列免疫反应。早期滑 膜红肿渗出大量液体,关节明显肿胀;滑膜炎继续进行,富有血管的肉芽组织向软骨面伸展,最后 可将软骨完全覆盖;软骨发生溃疡,软骨表面的肉芽进一步组织纤维化,形成纤维性关节强硬;关 节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松,肌肉和皮肤都萎缩;致关节畸形或脱位<2>。1目前治疗药物 类风湿关节炎的治疗用药分为:一线药物:非甾类消炎药(NSAIDs)、皮质激素;二线药物 :改变病情的抗风湿类药(DMARDs)或称慢作用抗风湿药(SAARDs)<3>。1.1 一线药物1.1.1非甾体抗炎药(NSAID)非甾体抗炎药主要是通过抑制环氧化酶2(CO X2)而减少诱导炎症的前列腺素生成,从而发挥有效的抗炎作用,并不能控制病情的进展和关节 的破坏。常用药物有水杨酸类(如阿司匹林),丙酸衍生物(如布洛芬、萘普生),苯醋酸衍生物 (如双氯芬酸),吲哚类(如吲哚美辛),吡嗪类(如保泰松,目前已少用),昔康类(如吡罗昔 康)。近年陆续有一些选择性抑制COX2而不抑制或只有极轻微抑制环氧化酶1(COX1)的 非甾体药物,如美舒宁、美洛昔康等。1.1.2皮质激素类肾上腺糖皮质激素是目前控制RA症 状作用最迅速的药物。因其长期应用副作用大,撤药困难,且不能阻止RA的骨关节破坏,故以往 仅应用于病情危重的病例,尤其是关节外的严重血管炎、心肌炎、心包炎等情况。应用于治疗一些 活动性较高及NSAIDs不能控制其症状的RA病例,作为二线药物起效前缓解病情之用。1. 2二线药物(抗风湿药物)本类药物用于改善病情,包括金制剂、青霉胺、氯喹、柳氮磺胺吡啶和 细胞毒药物,如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多苷。上述药物的作用机理尚未完全清楚 ,一般认为是通过影响患者的异常免疫功能,改善其病情的进展,同时有改善症状、体征和血沉等 变化;但此类药物起效时间较慢,故又称为慢作用药,传统上视为二线药物<4>。2研究进展2 .1趋化因子2.1.1巨噬细胞游走抑制因子巨噬细胞游走抑制因子(MacrophageM igrationInhibitoryFactorMIF)早在上世纪60年代就被发现的一 种细胞因子,它与巨噬细胞的活化、吞噬作用的诱导,以及抗肿瘤免疫的增强有着密切联系。MI F是目前已知的为数极少的具有酶活性的细胞因子。MIF是由150个氨基酸组成的,是一个有 着相同亚单位的三聚体,每个单体是由两个平行的α螺旋和六个β链构成<5>。单核细胞和巨噬 细胞内含有大量的MIF,当受到脂多糖、糖皮质激素、革兰氏阳性菌、致炎细胞因子(TNFα 、IFNγ)等刺激时,它们就会释放MIF。MIF能提高巨噬细胞的吞噬作用和对胞内病原体 的杀伤作用,如利什曼原虫。MIF能通过增强TNFα、IL1β、IL6、IL8、IFNγ 的表达直接促进炎症反应,也可以提高NO的释放和诱导环氧合酶2来促进炎症反应。MIF还可 以通过抑制糖皮质激素的免疫抑制作用间接地促进炎症反应<6,7>。在自身免疫疾病患者的病 患局部、甚至是全身都发现有较高浓度的MIF,尤其是在类风湿关节炎患者关节囊的滑膜组织中 ,MIF的浓度很高。在胶原Ⅱ型致炎小鼠模型中,用抗MIF抗体抑制MIF能明显降低疾病的 发生率。在抗原致炎大鼠模型中,用抗MIF单克隆抗体能降低滑膜细胞的增生率。在大鼠弗氏佐 剂关节炎模型中,大鼠血清和滑膜细胞中都发现了高浓度的MIF,用抗MIF单克隆抗体治疗免 疫接种初期的大鼠,使关节炎的病情(足跖肿胀度,白细胞浸润程度)呈剂量依赖型降低,能延缓 关节炎的症状发生。在这个模型当中,如果将大鼠肾上腺切除将会加剧病情,而用抗MIF单克隆 抗体治疗的大鼠致死率则明显降低<8～11>。许多制药公司(IDEC公司、Avanir公 司)都在努力研发各种MIF的阻断剂,最近,Senter等人发现一种与止痛药扑热息痛结构 非常相似的化合物,能有效抑制MIF,具有很好的开发前景<11>。2.1.2基质细胞衍生 因子基质细胞衍生因子(StromalCellDerivedFactor1SDF1)亦称 CXCL12,是趋化因子中CXC亚族中的一种促炎细胞因子。SDF1分为SDF1α和SD F1β两个亚类。SDF1在骨髓机制细胞中的组成表达,可趋化静止的淋巴细胞和CD34+造 血前体细胞,并可促进造血前体细胞的集落形成<12>。Nanki等报道,记忆型T细胞高度 表达趋化因子受体CXCR4,类风湿关节炎患者滑膜内的内源性SDF1的浓度要比正常人高出 很多,发现SDF1能促进记忆型T细胞的游走,抑制T细胞的凋亡<13>,这表明SDF1以 及它的受体CXCR4在RA滑膜中T细胞的聚集上起到很重要的作用。由于SDF1的表达和作 用不依赖其它的致炎因子,所以这就提示我们研发一种特异性抑制SDF1和CXCR4相互作用的药物来治疗RA<14>。HirokazuTamamura等人研发了几种CXCR4拮抗剂,T22、T140和FC131。还发现一种生物活性很稳定的T140类似物4Fbenzoyl TN14003,能显著抑制由SDF1诱导的人Jukat细胞和小鼠脾细胞的迁移,皮下注射4F benzoyl TN14003能减弱由致敏红细胞引起的小鼠迟发过敏反应,以及明显抑制胶原引起的小鼠关节炎 症<14>。2.2细胞因子(IL15与IL17)2.2.1IL15白介素15(IL15 )是近年来发现的很重要的一种多效致炎因子,广泛分布于人体组织核细胞内,分子量约为30k D。IL15与IL2结构相似,能促进B细胞的分化增殖,促进记忆型T细胞的增殖活化和NK 细胞分化成熟,有活化中性粒细胞和调节单核巨噬细胞功能,对多种细胞都有生理效应,在类风湿 关节炎发病过程中起着重要作用<15>。在类风湿关节炎患者的滑膜中,发现有增高表达的IL 15,而且IL15能促进其它致炎因子的释放,比如,肿瘤坏死因子(TNFa)。长期患病( 类风湿关节炎)的患者血清中的IL15要明显高于病发初期的患者。在胶原致炎的动物模型中, 可溶性IL15受体能抑制病情的恶化,这与TNFaR和抗胶原抗体降低有关<16～18>。 Sakai等的试验发现,可溶性IL15受体拮抗剂能阻止骨胶原诱导小鼠形成RA模型,不经 IL15受体拮抗作用的RA模型小鼠体内有特异性T细胞增殖,细胞因子产生及抗体生成,而经 IL15的受体拮抗作用的小鼠体内无此种情况<15>。目前,针对IL15的人类单克隆抗体 已经开始研发,使用可溶性IL15R和抗IL15单克隆抗体治疗RA的研究正在进行中<19 >,Genmab公司正在研制皮下给药的抗IL15单克隆抗体<20>。2.2.2IL17 白介素17(IL17)是由同源性二聚体组成的一种致炎性细胞因子,相对分子量为32kD。 激活的CD+4T细胞和CD-4CD-8T细胞表达和分泌IL17,IL17是通过细胞膜起 作用的,它的受体分布在各种细胞上,一旦IL17被释放,它能激活多种在类风湿关节炎发病过 程中起重要作用的细胞,包括巨噬细胞、破骨细胞、软骨细胞、滑膜细胞、中性粒细胞和其它T细 胞。体外试验发现,IL17可与其它致炎因子发生协同作用,明显增强致炎效应,最终导致关节 中骨和软骨的损伤,比如,IL17能提高炎症部位肿瘤坏死因子(TNFa)、白介素1(IL 1)和白介素6(IL6)的水平。在类风湿关节炎患者的滑膜液中发现IL17的水平增高,但 在正常人的滑膜液中未发现IL17的水平增高<15,21>。通过各种类风湿关节炎动物模型 的试验,发现可用单克隆抗体和抗IL17R抗体来抑制IL17,从而缓解类风湿关节炎的病情 ,减少炎症对组织的损伤,其中,单克隆抗体治疗法的开发前景更好,因为它的给药途径方便可行<20,22>。由Barone等人提供的数据表明,在胶原致炎模型中,IL17RFC能降低关节炎的损伤程度,但这与肿瘤坏死因子无关,因为用TNFa基因敲除的动物做比较, 效果相同<22>。到目前为止,发现只有被激活的T细胞能产生IL17,数据显示抑制类风湿 关节炎病情早期的IL17能获得较好的临床效果<22>,各种IL17的抑制剂正在临床试验 中,这也引起了学术界很多专家和学者的研究兴趣。2.3多药耐药(MultidrugResistance,MDR)多药耐药的特征是Pgp的过度表达,P gp是一种能量依赖型分子泵,它能将细胞内的药物或代谢物排出胞外,它的生理功能之一是为细胞解毒或是排泄细胞内代谢废物。P gp能将许多种化合物排出细胞,比如,金盐、地塞米松、糖皮质激素、HIV蛋白酶抑制剂等。通 常,对于多药耐药的研究主要限于癌症方面,而在免疫失调疾病方面却很少。早在上世纪90年代 中期,Jorgensen和Maillefert就做过研究,发现在有两种或多种二线药物治疗史的RA患者的滑膜中,存在Pgp的mRNA高水平表达<23>。Yudoh等人报道,用柳氮磺吡啶(Sul fasalazine)或布西拉明(Bucillamine)治疗无效的RA患者的P gp在Th1细胞上高水平表达<24>。这个发现对临床治疗有着重大的意义,因为这表明缓解病情药物联合P gp抑制剂能提高临床治疗效果。研究表明,治疗抵抗型RA患者体内的P gp的高水平表达与TNF a的mRNA表达水平有密切联系。试验证明,在培养的大鼠肝细胞中,TNF a能诱导mdr1b基因表达和P gp的功能活性<25>。氨甲喋呤(MTX)被广泛应用于治疗RA,通常
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