王清任制方用药探析

王清任是清代名医 ,他敢于疑古 ,勇于创新 ,重视实践 ,著作《医林改错》在民间广为流传。对王清任其人以及《医林改错》其书 ,批语者有之 ,褒扬者有之。这可能是清代中叶以后最受中医界关注的一个人和一部书。关注的原因主要有三方面 ,其一是王清任的挑战精神 ,敢于向传统的甚至是经典的理论说不 ,大胆质疑 ,打破近百年学术界崇古泥古 ,因循旧路的局面 ,开一代新的学风 ;其二是王清任为我们留下了三十余首有效名方 ,开辟了活血化瘀的一片新天地 ,这是王氏一生最大成就所在 ,也是为后人留下的最宝贵的财富 ;其三 ,王清任在“改错”当中又“犯错” ,这可能是人们对他争论的一个焦点。他在自己的医疗实践中 ,创立了气虚血瘀说和一系列活血化瘀处方 ,历经近两百年的验证 ,临床疗效卓著 ,深受医界推崇。其制方用药形成了自己的体系 ,兹就个人体验探析其制方用药于下。1　制方宗旨王氏制方宗旨是将瘀血作为重要的致病因素 ,提出了血瘀与气的关系 ,强调气虚血瘀的病机及其在发病、辨证论治方面的重要性。他说 :“治病之要诀 ,在明白气血 ,无论外感、内伤……所伤者无非气血”。“气有虚实 ,血有亏瘀”。“亏损元气 ,是其本源” ,“气无形 ,不能结块 ,结块者 ,必有形之血也。”“血尽气散 ,故死之速” ,提出了“气通血活 ,何患病之不除 ?”他在《医林改错》中用药不是平铺直叙 ,而是非常考究的 ,证不同 ,方不同 ,用药量也不同 ,配伍方法更不同 ,并注重祛邪不忘扶正 ,注重运用黄芪。因此 ,在他创制的一系列方药中 ,已形成了自己的体系 ,这一体系可分为两类 :一是以活血逐瘀为主 ,着重考虑瘀血部位及结合兼夹之邪而制定 ;是以补气为主 ,创造性地提出“气虚血瘀论”。2　活血逐瘀类方王氏在《医林改错》中 ,首先将瘀血作为重要的致病因素。书中血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤、解毒活血汤等 ,均用活血或逐瘀命名 ,功能均为活血逐瘀 ,适应证大体相似 ,但王氏根据瘀血部位不同或兼夹因素不同 ,治疗原则和方法亦各不同。在八首活血逐瘀方中 ,共计用药 34味。其中活血、逐瘀、通络作用的药占 17味 ,即川芎、桃仁、红花、牛膝、没药、炮山甲、五灵脂、当归身、生地黄、赤芍、地龙、牡丹皮、麝香、皂角刺、蒲黄、延胡索、老葱 ,已占总数的一半 ,其余半数理气药有枳实、枳壳、香附、乌药 ;温里药有干姜、肉桂、小茴香 ;散风热药有柴胡、葛根 ;清热药有连翘、玄参 ;祛风湿药有秦艽、羌活 ,共计 17味。八首活血逐瘀类方的药物构成 ,体现了王氏创方的本意是把“瘀血”作为重要致病因素。在八首活血逐瘀类方中 ,从部位考虑的就有 4首 ,对瘀血在头面、四肢、周身血管的 ,立通窍活血汤 ;瘀在胸中血府的 ,立血府逐瘀汤 ;瘀在肚腹的 ,立膈下逐瘀汤 ;瘀在少腹的 ,立少腹逐瘀汤。从兼夹因素考虑的有 4首 ,瘀在肩臂腰腿 ,兼风湿的 ,立身痛逐瘀汤 ;瘀在皮外、肤里 ,兼瘟毒的 ,立通窍逐瘀汤 ;瘀在会厌 ,兼瘟毒的 ,立会厌逐瘀汤 ;瘀在津门 ,兼瘟毒的 ,立解毒活血汤。3　补气消瘀类方王氏在《医林改错》中除将瘀血作为重要的致病因素外 ,还强调补气消瘀。他多次指出 :“治病之要诀 ,在明白气血” ,人体“元气既虚 ,必不能达于血管 ,血管无气 ,乃停留而瘀” ,“病不知源 ,立方安得无错” ,揭示了气虚发病的机理 ,强调治疗在补气的基础上适当配合活血祛瘀。在《医林改错》中立方三十三首 ,其中补气消瘀类方用黄芪的就有十二首 ,如补阳还五汤、黄芪防风汤、黄芪甘草汤、黄芪桃红汤、黄芪赤风汤、开骨散等。王氏抓住气虚这个要害 ,创造性地提出“气虚血瘀论” ,立“补气消瘀”大法。如对产后抽风、两目上吊、口角流涎、项背反张、昏沉不省人事等危症 ,弃诸药方不用 ,另立黄芪桃红汤 ,方中重用黄芪八两 (2 4 0g) ,补气以固血 ,生新血 ,配少量桃红以活血化瘀 ,瘀去即可生新 ,独具匠心。盖妇人产时血既大下 ,则气亦随之而耗 ,血失过多 ,筋脉失荣而挛急 ,故两目上吊 ,项背反张 ;气耗散而固摄无权 ,故口角流涎 ,昏沉不省人事。在这种气血衰弱的情况下 ,必须培补元气以摄血 ,方能保住生机 ,故王氏重用黄芪 ,其意在“气可速补 ,血不可以速生” ,故大补元气 ,气足而摄血 ,气旺而生血 ,气血充足而病解。在治疗妇人难产的开骨散中重用黄芪 ,也是王氏的大胆独创。中医认为 ,难产的主要病机 ,是气血虚弱或气滞血瘀 ,如《胎产心法》说 :“素常虚弱 ,用力太早及胎欲出已无力 ,令儿停住 ,产妇干涩 ,产亦艰难”。王氏在运用开骨散时 ,重用黄芪四两(12 0 g) ,大补元气 ,使气足血活 ,则胎儿可下。治疗胎死腹中 ,效亦著。王氏从本创制补气消瘀方 ,很受历代名医所推崇。如补阳还五汤 ,方中重用黄芪四两 (12 0 g) ,以大补元气 ,使气旺血自行 ,祛瘀不伤正 ;用少许当归尾以和血活血为辅、活血祛瘀不伤正 ;用川芎、赤芍、桃仁、红花以活血祛瘀 ,地龙通经活络 ,共同达到补气活血 ,逐瘀通络的作用。用于治疗半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩、口角流涎、小便频数、遗尿不禁等症。王氏认为引起瘫痿的本源 ,是由于人体正气亏虚 ,经络空隙 ,气血向一边归并 ,血亦因之而瘀 ,故引起半身不遂等。根据这一原理 ,王氏把补气药和活血化瘀药结合起来创立了补阳还五汤。治疗下肢痿弱无力 ,不能随意运动 ,甚至肌肉萎缩 ,呈弛缓性瘫痪 ,立黄芪赤风汤。王氏指出 :“治瘫痪 ,多用一分 ,服后以腿自动为准 ,不可再多。如治诸疮诸病 ,或因病虚弱 ,服之皆效”。“……不能言尽其妙。此方治诸病皆效者 ,能使周身之气通而不滞 ,血活而不瘀 ,气通血活 ,何患疾病不除。”方中用黄芪二两 (6 0 g) ,益气健脑 ,赤芍活血通脉 ,防风祛风 ,对治疗癫痫症开创了益气活血新疗法 ,近年来多有报道采用活血化瘀治疗癫痫 ,均取得一定疗效 ,特别对脑外伤所致者 ,效果更好。4　运用黄芪的规律王氏用黄芪 ,其指导思想是为人体元气服务的。全书三十三方中用黄芪的就有十二方 ,可见王氏十分重视人体元气。他说 :“人行坐动转 ,全仗元气。若元气足 ,则有力 ,元气衰 ,则无力 ;元气绝 ,则死矣。”故运用黄芪治疗元气虚弱所引起的各种疾患。4 .1　危急重症倚重黄芪在失血过多 ,阳气欲竭时 ,补气摄血为当务之急 ,若明白气散血亡之义 ,即用黄芪半斤 (2 4 0 g) ,党参四两 (12 0 g) ,大补其气 ,使气足而摄血 ,以图挽救垂危。在治疗妇人难产的开骨散中重用黄芪四两 (12 0 g) ,大补元气 ,使气足血活则胎儿可下 ;在治疗产后抽风 ,立黄芪桃红汤重用黄芪八两(2 4 0g) ,桃仁三钱 (9g) ,红花二钱 (6 g) ,其意也是大补元气 ,使气足而摄血 ,气旺而生血 ,气血充足则诸风自除。4 .2　缓则治本 ,重用黄芪王氏针对元气虚导致的半身不遂 ,痘后作痒 ,脱肛 ,老年人溺尿 ,玉茎痛如刀割等病症而创立的几首方子 ,如补阳还五汤、助阳止痒汤、黄芪防风汤、黄芪甘草汤中 ,都以黄芪作为主药 ,且用量在方中都居首位。后世医家治气虚脱肛 ,或子宫下垂常用补中益气汤 ,方中就是以黄芪为主。4 .3　寓补于泻 ,以芪为辅王氏在运用攻逐药物时 ,唯恐损伤正气 ,常配伍黄芪以固其本。如用通窍活血汤治牙疳 ,嘱患者 ,晚服通窍活血汤 ,早服血府逐瘀汤 ,白日煎黄芪八钱 (2 4 g) ,徐徐服之 ,一日服完 ,一月可痊愈。又治男子劳病 ,虚不受补 ,王氏用通窍活血汤 ,每吃三付后 ,如果气弱 ,每日煎黄芪八钱 (2 4 g) ,徐徐服之 ,一日服完 ,此攻补兼施之法。又如黄芪赤风汤配合龙马自来丹治疗痫症 ,每晚先服黄芪赤风汤一付 ,临卧时服龙马自来丹。王氏的用意 ,一以黄芪赤风汤中的黄芪二两 (6 0 g)以防止龙马自来丹的攻伐太过 ,二是用以治疗痫症 ,因为他认为痫症的发生是由于“元气一时不能上转入脑髓”而引起 ,可谓一举两得王清任制方用药探析@龙建新$钦州市中医院!广西钦州535000王清任;;活 血逐瘀类方;;补气消瘀类方;;黄芪王清任在医疗实践中,创立了气虚血瘀说和一系列活血化瘀 处方。其制方宗旨是将瘀血作为重要的致病因素,提出了血瘀与气的关系,强调气虚血瘀的病机及 其在发病、辨证及论治方面的重要性。证不同,方不同,用药量也不同,配伍方法更不同。祛邪不忘扶正,注重运用黄芪空隙,气血向一边归并 ,血亦因之而瘀 ,故引起半身不遂等。根据这一原理 ,王氏把补气药和活血化瘀药结合起来创立了补阳还五汤。治疗下肢痿弱无力 ,不能随意运动 ,甚至肌肉萎缩 ,呈弛缓性瘫痪 ,立黄芪赤风汤。王氏指出 :“治瘫痪 ,多用一分 ,服后以腿自动为准 ,不可再多。如治诸疮诸病 ,或因病虚弱 ,服之皆效”。“……不能言尽其妙。此方治诸病皆效者 ,能使周身之气通而不滞 ,血活而不瘀 ,气通血活 ,何患疾病不除。”方中用黄芪二两 (6 0 g) ,益气健脑 ,赤芍活血通脉 ,防风祛风 ,对治疗癫痫症开创了益气活血新疗法 ,近年来多有报道采用活血化瘀治疗癫痫 ,均取得一定疗效 ,特别对脑外伤所致者 ,效果更好。4　运用黄芪的规律王氏用黄芪 ,其指导思想是为人体元气服务的。全书三十三方中用黄芪的就有十二方 ,可见王氏十分重视人体元气。他说 :“人行坐动转 ,全仗元气。若元气足 ,则有力 ,元气衰 ,则无力 ;元气绝 ,则死矣。”故运用黄芪治疗元气虚弱所引起的各种疾患。4 .1　危急重症倚重黄芪在失血过多 ,阳气欲竭时 ,补气摄血为当务之急 ,若明白气散血亡之义 ,即用黄芪半斤