血府逐瘀汤源于王清任《医林改错》中,主治头痛、胸痛、
呃逆、夜睡梦多等病证。笔者在临证 实践中,常以血府逐瘀汤治疗多种病证,获得了很好的疗效。总结临证用方经验,以就正于同道。 1 “
血府”辨析“血府”一词,非王清任所发明。《素问·脉要精微论》云:“脉者,血之府也 ”。但是《素问》所云的“血府”仅仅是一个中医解剖概念,即“脉管”、“血管”之意,而赋予 “血府”新的定义和生理功能的,却是王清任所独创的。王氏在《医林改错》中指出“人胸下隔膜 一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐,从两肋至腰上,顺长如坡,前高后低,低处如池 ,池中存血,即精汁所化,名曰血府”,又云“膈膜以上满腔皆血,故名血府”。而对于“血府” 的功能,王氏又云“气府存气,血府存血”、“荣总管由血府行周身之血”。由此可见,王氏提出 的“血府”概念,其含义有二:一是在解剖上是以“隔膜”为界限包括“肺、心、脑”在内的人体 上半部分,二是在生理上具有“存血、行血”的功能。2 临床运用2.1 组成及方义血府逐瘀 汤由当归三钱、生地三钱、桃仁四钱、红花三钱、枳壳二钱、赤芍二钱、柴胡一钱、甘草二钱、桔 梗一钱半、川芎一钱半、牛膝三钱组成,是以桃红四物汤活血化瘀为主,配伍四逆散行气止痛,尤 其妙在枳壳配桔梗,一升一降,宽胸理气,气机升降正常,则血行通达畅利。全方融活血化瘀、理气止痛于一炉,既升且降,为治疗气滞血瘀病证的第一良方。2.2 验案举隅2.2.1 胸痹、不寐李某,男,45岁。2002 年 11 月 10 日来诊。据述5年来常感胸部刺痛时作、夜寐不宁,多梦,心烦易怒。心电图提示:左室心肌供血不 足。前医曾以栝蒌薤白半夏汤加味治之,效不佳。诊得左关脉弦,右脉涩,舌苔薄腻,舌边有瘀点 ,此气滞血瘀证也。投血府逐瘀汤加味。柴胡68,赤芍12g,炒枳壳10g,甘草6g,炒当归10g,川芎6g,生地12g,桃仁10g,红花 6g,桔梗 6g,川牛膝12g,丹参30g,广郁金10g,茯苓15g。上方服用 7 剂后,胸痛、胸闷减轻,然仍夜寐不安,心烦,左关脉弦,右脉涩,苔薄白,舌边瘀点渐退,效不更方,再进前方14剂。12 月 2 日来诊时,诉除偶有心烦外,胸痛、胸闷已瘥,夜寐转安,左关脉缓,仍以原方14剂善后之。按语 :胸中气机升降失常,血易成瘀,不通则痛,则见胸痛、胸闷;心神被扰,则夜寐不宁;肝气滞则 性情易怒。左关弦,右脉涩,舌边瘀点,乃肝气滞,瘀血留之征象。法当行气活血化瘀。方中四逆 散(柴胡、赤芍、枳壳、甘草)加郁金疏肝理气解郁,桃红四物汤合牛膝、丹参活血化瘀,枳壳、 桔梗升降气机。丹参、茯苓能宁心安神。方药对证,故能收得良效。《医林改错》中谓血府逐瘀汤能治“胸痛,夜睡梦多、夜不安”等证,信不诬也。2.2.2 头痛王某,男,23岁。2003年 4 月 7 日来诊。左侧头痛2月,痛如锥刺,或如电灼,稍触即痛,或痛引额角,或痛引颏颊。西医诊断为“ 三叉神经痛”,服用止痛药以及行头皮针治疗,未获良效。诊时左关脉弦劲有力,舌质黯苔薄白。治以血府逐瘀汤加味。柴胡6g,赤芍 15g,炒枳壳 10g,甘草 6g,当归10g,川芎6g,生地12g,桃仁 10g,红花 6g,桔梗 6g,川牛膝 15g,丹参 20g,广郁金 10g,黄芩 10g,地龙6g,全虫10g。服方2剂后,头痛即止。继治半月而收全功,至今未再发作。按语 :外感、胃热、气血虚衰、肝风、肝火等皆可致头痛。本病左关脉弦劲有力,乃病位在肝胆也。肝 胆经络气血运行不畅,则循行之处不通而痛,故见左侧头痛如锥刺,或痛引额角,或痛引颏颊。治 当疏肝胆之气,活瘀滞之血。方中四逆散合郁金疏肝行气,桃红四物、牛膝、丹参活血,黄芩清少 阳相火,地龙、全虫搜剔通经络。气血调畅,通则不痛,故服十余剂而获全效。2.2.3 皮肤瘙痒症张某,男,57岁。1999 年 12 月 17 日来诊。患者年轻时皮肤就常易过敏瘙痒, 1 年来逐渐加重。服用扑尔敏、息斯敏等,皮肤瘙痒仍时发时止。近日下肢、背部瘙痒,痒无定处,尤 以夜间为甚。诊时下肢、背部皮肤干燥,抓痕累累,脉弦涩,舌质黯边有瘀斑苔薄白。证属血瘀气滞,营卫不和,风邪袭表。治以活血祛风法。生地20g,当归15g,赤芍 15g,川芎 10g,桃仁10g,红花6g,川牛膝 10g,柴胡 6g,桔梗 6g,生甘草6g,炒枳壳6g,防风6g,丹参30g。服药4剂后,夜间瘙痒即能明显减轻,复诊时皮肤抓痕见少。又以效方加徐长卿 30g,再服半月,其顽疾得以痊愈。按语:本病脉弦涩,舌质黯边有瘀斑,瘀血之证显然矣。故重 用生地、当归、赤芍、川芎、桃仁、丹参活血化瘀,柴胡、桔梗、枳壳调畅气机,佐以防风辛温发 散,善于疗肌表风邪。经云:“治风先治血,血行风自灭”。血行通畅,则风邪无所附,肌肤瘙痒 可除。二诊加徐长卿30g以活血祛风止痒,调理半月诸症痊愈。2.2.4 呃逆田某,男,45岁,2003年 12 月 1 日来诊。平素情志不畅,易急躁,一月来呃逆频频,胸闷,前医曾以旋覆代赭汤治之,呃逆更甚,日夜不停,每次发作 3~4分钟,苦不堪言。诊脉沉弦有力,舌苔薄腻,舌质黯。即投以血府逐瘀汤法。柴胡 5g,赤芍 12g,炒枳壳 12g,甘草 6g,当归10g,川芎6g,生地12g,桃仁 10g,红花 6g,桔梗 6g,川牛膝12g,丹参20g,砂仁5g(杵,后入)。服药 1 剂后,呃逆即有减轻, 5 剂服后痊愈。2004年3月来门诊时,诉呃逆未在发作。按语:呃逆一证,有胃热、胃寒、肝气犯 胃,脾胃虚寒等病因。此例平素情志不畅,导致肝气郁滞。气滞日久,血瘀入络。肝气横犯胃土, 引动胃气上逆,导致呃逆频频。治以血府逐瘀汤配伍丹参饮(去白檀香)疏肝理气,活血祛瘀。全 方无降逆止呃之药,而能收捷效。王清任谓此方:“无论伤寒、瘟疫、杂症,一见呃逆,速用此方,无论轻重,一付即效”,果然也。2.2.5 咳喘沈某,男,68岁。1995年 1 月 5 日来诊。既往有阻塞性肺气肿7年。近半月来外感后咳嗽、气喘,痰粘色白,不易咯出,胸闷胁胀, 动则更甚,夜间常因胸闷而起坐,唇紫。脉来沉弦涩,舌质黯,边有瘀点,舌底静脉曲张色黯黑,苔白腻。治拟理气活血祛瘀,佐以化痰。气顺瘀去痰化,则咳喘自平。柴胡6g,赤芍 16g,炒枳壳 10g,甘草 6g,当归10g,川芎6g,生地12g,桃仁 10g,红花 6g,桔梗 6g,川牛膝12g,炒陈皮10g,制半夏10g,茯苓15g,丹参15g,光杏仁10g。服 方7剂后,咳嗽,气喘明显减轻,痰易咯出,夜能平卧。继以前方加减,再服月余而咳喘尽消。按 语:叶天士在《临证指南医案·虚劳篇》中云:“人身左升属肝,右降属肺,当两和气血,使升降 得宜”。气机违和,营血流通不畅,津液输布障碍,痰饮停滞,肺失宣降,咳喘由是而起。为治之 道,贵在求通。方中四逆散疏肝理气,桃红四物加牛膝、丹参活血祛瘀,二陈汤燥湿化痰,尤以柴 胡、枳壳、桔梗、杏仁以升降肝、肺气机。左升右降正常,则咳喘可除。2.3 加减运用规律方 之效验,在于灵活,而妙在加减变化。临床运用血府逐瘀汤,必须根据血瘀的病位、病性以及兼证 进行增损。如治疗久治不愈头痛者,可根据疼痛部位的不同,加入羌活、防风、葛根、白芷、藁本 、细辛等引经药,即所谓“巅顶之上,非风药莫达”,甚或加全虫、地龙、僵蚕等通络药;胸痹胸 痛甚者,可加丹参、砂仁、白檀香(即丹参饮);胁肋胀痛甚者,可加郁金、延胡索、五灵脂;妇 科月经过多、崩漏而伴见血块多而紫黯者,可采用“通因通用”法,以本方加益母草、蒲黄、茜草 、参三七;乳腺小叶增生者,加橘络、橘核、浙贝母;痹证日久,寒热不显而气滞血瘀者,可用本 方加炮山甲、桂枝、片姜黄。病证中瘀血甚者,可酌加山甲、乳香、没药、失笑散;气滞甚者,加 青皮、香附、郁金等;兼阴血虚者,可重用当归、生地;兼有瘀热者,加丹皮、丹参、藏红花(易 红花);兼痰湿者,可加陈皮、半夏、茯苓(即二陈汤)。3 体会气血是人体的物质基础,也是 生理病理基础。外感内伤疾病,日久皆可导致气滞血瘀。王清任云:“治病之要诀,在明白气血” 。血府逐瘀汤乃王氏特为“胸中血府血瘀”而设,是他所创制的活血祛瘀方剂中应用最为广泛的一 首。按原方所治症目,有头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热、瞀 闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚 发一阵热等共计十九种,提示血府逐汤可以治疗多种疾病,特别是有些疑难怪病和久治不愈的顽症 ,采用活血化瘀疗法,确能收到良效。血府逐瘀汤功擅升降气机、活血祛瘀,为治疗瘀血证的代表 方剂。经现代药理研究,本方具有扩张血管、促进血液运行、抑制血栓形成、抗凝、降血脂、抑制 动脉硬化(桃仁、红花、赤芍、当归)、调节植物神经功能、镇静、镇痛、解热、消炎(柴胡、生 地、甘草)以及收缩子宫(枳壳、川芎、当归、红花、牛膝)等作用。在临床运用上,凡以瘀血为 主证而外见瘀血形、色、舌、脉的,如头痛、肋间神经痛、风心、冠心、肺心病、慢性萎缩性胃炎 、肝硬化、多发性静脉炎、下肢静脉曲张、痛经、闭经、经前乳房胀痛、崩漏、产后恶露不尽、跌打损伤等,皆可化裁应用之。血府逐瘀汤的临床应用!310007$中国人民解放军杭州疗养院@毛军民
!310007$中国人民解放军杭州疗养院@董晓敏一证,有胃热、胃寒、肝气犯胃,脾胃虚寒等 病因。此例平素情志不畅,导致肝气郁滞。气滞日久,血瘀入络。肝气横犯胃土,引动胃气上逆, 导致呃逆频频。治以血府逐瘀汤配伍丹参饮(去白檀香)疏肝理气,活血祛瘀。全方无降逆止呃之 药,而能收捷效。王清任谓此方:“无论伤寒、瘟疫、杂症,一见呃逆,速用此方,无论轻重,一付即效”,果然也。2.2.5 咳喘沈某,男,68岁。1995年 1 月 5
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