抗菌药物的应用涉及临床各科,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或 减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下两方面:①有无指征应 用抗菌药物;②选用的品种及给药方案是否正确、合理。1抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1 诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结 果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌 、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物 所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以 及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。1.2尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或 耐药,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构,住院病人必须 在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人 可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况 、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药 物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。1.3按照药物的抗 菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动 力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各 种抗菌药物的上述特点,按临床适应证正确选用抗菌药物。1.4抗菌药物治疗方案应综合患者病 情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情 况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用 药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1.4.1品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗 菌药物。1.4.2给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感 染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜 较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度 ,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。1.4.3给药途径1.4.3.1轻症感染可接受 口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性 感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。1.4. 3.2抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位 不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避 免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到 治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘 内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、 阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部 用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素 类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。1 .4.4给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和 药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半 衰期短者,应1日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1日给药1次(重症感染者例外)。1 .4.5疗程抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时, 特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎 、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发 。1.4.6抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在 下列情况时有指征联合用药:①原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染;②单一抗 菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染;③单一抗菌药物不能有 效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染;④需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染,如结核病、深部真菌病;⑤由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药 物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减 少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类 等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联 合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物 不良反应将增多。2抗菌药物预防性应用的基本原则2.1内科及儿科预防用药2.1.1用于预 防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵,则往往 无效。2.1.2预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药,常不能达到目的。2. 1.3患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫 缺陷者),预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆 时,在送检有关标本作培养同时,首先给予经验治疗。2.1.4通常不宜常规预防性应用抗菌药 物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上 腺皮质激素等患者。2.2外科手术预防用药2.2.1外科手术预防用药目的预防手术后切口感 染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2.2.2外科手 术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。2.2.2.1 清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防 用药:①手术范围大、时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后 果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;③异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 搏器放置、人工关节置换等;④高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.2.2.2清洁-污染手术: 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴 道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖 菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。2.2.2.3污染手术 :由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术 、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。2.2.2.4外科预防用抗 菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色 葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或 可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法:接受清洁手 术者,在术前0.5～2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足 以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500 ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 ,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的 清洁手术,术前用药1次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要 时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时 间应按治疗性应用而定。3抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则3.1肾功能减 退患者抗菌药物的应用(表1)3.1.1基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,而某些 抗菌药物具有肾毒性,肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。3.1.1.1尽量避免 使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。3.1.1.2根据感染的严重程度 、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.1.1.3根据患者肾 功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。3.1.2抗菌药物的选用及 给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情 况。3.1.2.1主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物 用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减。3.1.2.2主要经肾排泄,药物本身并无肾毒 性,或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用,但剂量需适当调整。3.1.2.3肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药物时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药;也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药,疗程中需严密监测患者肾功能。3.2肝功能减退患者抗菌药物的应用(表2)肝功能减退时抗菌药
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