肠外营养(PN)指通过静脉途径提供完全、充足的营养素,以达到维持机体代谢需要的目的。19 68年,Dudrick与Wilm_ore始创“
静脉高营养”法,使临床营养治疗有了新的发 展。近年来,随着大分子营养物质和微量营养物质的市场化和中心静脉插管及输液的简单化,使营 养支持方法得以广泛应用,接受完全胃与PN的患者正以指数形式增长。PN被誉为20世纪医学 界重要的发展之一,同时极大地带动了营养制剂的飞速发展。本文着重对PN的一些主要制剂的应 用现状及其进展进行较扼要介绍。1碳水化合物制剂1.1应用现状碳水化合物制剂是最简单、有 效的PN制剂,可提供机体代谢所需能量的约50%～60%。其中,葡萄糖是PN最常选用的能 量来源,临床上常配制成5%、10%、50%等规格的注射液。此外,70%葡萄糖注射液专供 肾功能衰竭患者使用。1.2新制剂概况<1>虽然葡萄糖提供能量最符合人体的生理状况,但最 新的研究表明,在应激状态下,如术后、严重感染及烧伤患者,使用葡萄糖注射液会对机体代谢产 生不利影响。一项动物实验也表明,葡萄糖、果糖和木糖醇按8∶4∶2的比例混合供给,能达到 最好的代谢效应。这是因为输液的葡萄糖浓度较低,使得血清葡萄糖水平也低,从而减轻了胰腺分 泌胰岛素的负担,而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前,该类3种碳水化合 物的混合制剂已在日本出现了2种,一种为全PN使用,另一种则为经周围静脉或低热卡PN使用 。我国目前尚无该类混合制剂,但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目,尤其是已在术后早期 使用。2脂肪乳剂2.1
应用现状<2>20世纪60代初,Wretlind等成功地研制了以 大豆油为基础的脂肪乳剂,结束了临床数十年来主要以高渗葡萄糖注射液为非蛋白质能量的静脉营 养应用,开创了真正意义上的PN新纪元。自脂肪乳剂问世以来,对其代谢特点和应用效果的研究 不断深入,不同特点的脂肪乳剂产品得到了迅速发展。脂肪乳剂应用40年来,其具有能量密度大 、无利尿作用和在应激状态下代谢率不下降等优点,已在临床达成共识。脂肪乳剂的临床意义,就 在于它能提供人体的必需脂肪酸和能量,可维持细胞结构与脂肪组织的恒定。作为PN使用时,单 糖溶液易发生高血糖等异常,尤其在严重应激状态下糖代谢受阻更明显,对其长期使用还可能发生 肝脂肪变性等不良后果,因此,目前PN已不再单用葡萄糖注射液,而是采用糖、脂比为1～2∶ 1的糖/脂混合能源。由于构成脂肪乳剂的原料不同,其甘油三酯的碳原子数也不尽相同。根据其 长短,可分为长链甘油三酯(LCT,14～24个碳原子)、中链甘油三酯(MCT,6～12 个碳原子)及短链甘油三酯(2～4个碳原子)。LCT脂肪乳剂能提供人体的必需脂肪酸和能量 ,但其氧化代谢速度较慢;与之相比,MCT具有更多优点,包括代谢速率较快、基本不在组织内 沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等,因而特别适用于危重患者和肝功能不良者,用 于新生儿的治疗也较安全。不过,MCT不能提供必需脂肪酸,大量输注还会产生毒性,因此临床 一般应用LCT与MCT各占50%的物理混合制剂,以达到扬长避短的效果。另外,结构脂肪乳 剂是继MCT/LCT物理混合制剂后以化学混合为特点的新制剂,即在1个甘油分子的3碳链上 结合不同链长的脂肪酸,其耐受性好,氧化更快,不易发生酮症或高脂血症,能更明显地增强氮潴 留效果;短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段,因其具有促进肠道血流,刺激胰酶分泌,促 进结肠内水、钠吸收等特点,故在临床尤其适用于短肠综合征患者。目前,临床上PN支持中应用 最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特,其以精制大豆油为甘油三酯来源、卵磷脂为乳化剂、甘油为张力 剂组成,属长链脂肪乳剂,其中约60%的脂肪酸是必需脂肪酸。其渗透压与血液相似,对静脉壁 无刺激,可经外周静脉输入,具有热量高、不需胰岛素参与、无高渗性利尿等优点。临床上有10 %、20%、30%等规格,主要用于急性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营 养,也可用于早产儿的治疗。此外,中、长链混合制剂及20%力保肪宁在临床的应用也较广泛, 10%力能则属于长链、低磷脂脂肪乳剂。常用脂肪乳剂及所含热量值详见表1。表1常用脂肪乳 剂及所含热量值类别商品名规格(ml)含热能(kJ)长链脂肪乳剂20%英脱利匹特2502 100长链脂肪乳剂30%英脱利匹特2503150长链脂肪乳剂、低磷脂10%力能乳剂50 02268中、长链脂肪乳剂20%力保肪宁2502003.4中、长链脂肪乳剂20%力能M CT2502047.52.2新制剂概况除上述较常用的脂肪乳剂外,近年来处于研发状态的新 型脂肪乳剂层出不穷。如80%橄榄油脂肪乳剂,富含不饱和脂肪酸,较常用脂肪乳剂有更多的α -生育酚,可减少脂肪过氧化,亦有益于维护免疫功能;鱼油脂肪乳剂,富含ω-3多不饱和脂肪 酸<3>,有助于降低心血管疾病的发生率,减少血小板活化,防止肿瘤生长,提高免疫功能。在 物质代谢方面,它还具有促进蛋白质合成、改善氮平衡的作用;在LCT或MCT脂肪乳剂中添加 维生素E的产品也已问世,其利用了维生素E的抗氧化作用,可维护生物膜的稳定性,防止其受氧 自由基或脂质过氧化产物的损害。3
氨基酸制剂3.1应用现状目前,PN最常用的氮源是结晶氨 基酸。早在1939年,便有人应用酪蛋白、纤维蛋白水解产物作为氮源输入静脉,因其存在利用 率低、血氨浓度高的致命弱点而不常用。1940年,Shohl等首先将结晶氨基酸溶液应用于 临床。结晶氨基酸在体内可被100%利用,能直接参与蛋白质合成。由于其混合液具有调节配比 量的优点,故临床上可根据患者的病理、年龄和不同的代谢状况,设计不同的复方氨基酸溶液以供 使用,目前已有4代氨基酸制剂。第1代氨基酸制剂是最初的氨基酸溶液。它存在诸如水解蛋白溶 液含有大量氨离子,酶水解产生的水解蛋白是肽的混合溶液,易引起过敏反应,水解过程中要释出 不溶于水的胱氨酸和酪氨酸而形成沉淀等缺点,构成了它被淘汰的原因。第2代氨基酸制剂又称不 平衡氨基酸制剂。其溶液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例不平衡,产品包括上海的氨基酸-9 12、天津的氨复命115等。由于存在酸、碱紊乱,溶液中的碱性氨基酸如精氨酸和赖氨酸采用 盐酸盐形式,氯离子浓度极易引起酸中毒的缺点,也很快被淘汰。第3代氨基酸制剂即平衡氨基酸 溶液。它主要适用于普通成人的营养支持,含有血液中的各种氨基酸,且比例适当。该类氨基酸溶 液中去掉了氯离子,碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式,避免了高氯性酸中毒的发生。目前,国 内主要有天津的8.5%氨复命14S、上海的8.5%14-氨基酸823、无锡华瑞的7%凡 命等。其应用于成人和大龄儿童营养支持效果肯定,但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿仍存在以下 不足:(1)配方中甘氨酸含量过高。胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合,形成甘氨胆汁酸和牛磺 胆汁酸,二者有竞争胆汁酸结合作用,甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用,如血中甘氨酸过多会对肝脏 不利。(2)胱氨酸、酪氨酸含量低。因其难溶解,配方达不到合适量,而对早产儿、新生儿又是 必需的,因此应用于早产儿、新生儿不够合理。第4代氨基酸制剂又称专科或专病用氨基酸制剂。 主要包括肝病用氨基酸溶液(15-氨基酸800、安肝平等)、肾病用氨基酸溶液(肾必安等) 、创伤用氨基酸溶液(15-氨基酸HBC)、小儿专用氨基酸溶液(如上海的小儿氨基酸注射液 、天津的爱咪特)等。需要指出的是,自1975年Fischer等发表富含支链氨基酸的FO 80静脉注射液以来,其治疗肝性脑病的疗法得到了迅速推广。这是因为,血中支链氨基酸(BC AA)的减少与芳香族氨基酸(AAA)的增加是引起肝性脑病的重要原因之一(正常血浆中BC AA∶AAA的比值为3～3.5∶1)。由相关文献可知,1克分子量的BCAA即可产生20 克～30克分子量的ATP供给全身,其不同于AAA必须通过肝脏代谢,而是在肌肉、脑、心和 肾等组织中进行代谢,故并不会增加肝脏的负担。长期口服BCAA,还有利于肝功能的恢复。此 外,外科手术后的患者常用氨基酸制剂,可以改善营养状态,促进组织愈合。此类氨基酸较多,具 体详见表2。表2几种氨基酸溶液中支链氨基酸的含量药品名称总氨基酸含量(%)BCAA含量 (%)制剂分类凡命719.3平衡型氨基酸乐凡命11.418.3高浓度氨基酸14-氨基酸 8.522.6创伤型氨基酸15-氨基酸800835.5肝病型氨基酸15-氨基酸HBC6 .945创伤型氨基酸9-氨基酸(肾必安)5.5937.2肾病型氨基酸3.2新制剂概况< 4>除了上述较常用的氨基酸溶液外,随着对临床营养学的深入研究,个别氨基酸在代谢中的特殊 意义已受到重视,如谷氨酰胺(Gln)在PN中已有着重要的作用。Gln是人体内含量最多的 非必需氨基酸,为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体,还是一种高效能物质。经研究发现 ,它还是许多重要代谢反应中的底物和调节物质。在PN液中加入Gln,可改善体内的氮平衡, 促进肠道粘膜和胰腺的生长,对防止肠粘膜萎缩,维持肠粘膜的完整性及防止肠道细菌易位,防止 肝脏脂肪化,骨骼肌蛋白合成均起着重要作用。目前的PN液中多不含Gln,主要是因其具有不 稳定性,遇热会分解产生氨和焦谷氨酸等物质。而将Gln进行化学修饰形成二肽,即丙氨酰-L -Gln和甘氨酰-L-Gln,便可克服其缺点;经静脉注射,在二肽酶作用下还能迅速分解释 放出Gln,提高生物利用率,且无积累作用,又能弱化肠粘膜通透性在PN后的升高,减少感染性并发症。临床应用的力肽(dipeptiven,DPT)就是近年研制出的Gln类新药。除Gln外,如精氨酸制剂、甲硫氨酸制剂<5>,对肿瘤的生长具有一定的抑制作用,均属新型的氨基酸制剂。4其它制剂除了上述最常用的3类PN制剂,电解质制剂、微量元素制剂和维生素
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