随着医院药学的发展 ,临床药学成为医药联系的纽带。为了顺应医院药学向临床发展的需要 ,本院自 2 0世纪 90年代开始临床药师主动下临床 ,对治疗药物进行监测 ,而且定期对药物不良反应、药物疗效、药物经济学进行评估。同时建立了临床药师参与医院质量查房制度。医院质量查房是临床药师跟随医院及机关领导到临床科室检查医疗质量 ,其中一个重要内容就是评价临床合理用药情况。每周1次 ,1次检查 2个科室 ,每次 1 5～ 2h。在短时间内要对临床药物治疗做出评价 ,这就要求临床药师必须具备扎实的基本功 ,不仅要有扎实的药学知识 ,还要有临床医学知识 ,包括疾病的病理、生理知识 ;各种检验、生化指标 ;熟悉临床常用的检查及诊断方法 ;并且还需要有社会经济学知识以及与医护人员沟通的技巧等。这样才能在阅读病历的同时 ,对医师的用药方案即时分析 ,做出合理或不合理用药分析 ,供临床医师参考。同时谈的问题要准 ,要有说服力 ,使临床不合理用药问题能得到快速有效解决。在深入临床的同时 ,能将掌握的药学知识灵活运用。1 做到有准备 ,有针对性地查房查房前必须熟悉掌握该专科所用药物的所有资料 ,包括绝对疗效、相对疗效 (与同类药物比较 )、不良反应、配伍禁忌、药物价格等。在事先查阅病历的基础上 ,对临床用药中有共性的问题 ,如哌替啶注射液被用于癌症止痛<1> ,利用医院质量查房的机会向临床医师推广WHO的癌痛治疗基本方法<2 > ,使医务人员充分认识到癌痛止痛的必要性 ,采用多种方法 ,而不是仅仅依赖哌替啶止痛 ,让患者得到合理的药物治疗 ,最大限度地减轻患者痛苦。2 严把抗菌药物使用关抗菌药物是医院应用最广泛的药物之一 ,为各类药物的排行之首<3 > ,由于滥用抗菌药物的现象存在 ,使感染细菌变迁 ,耐药率上升 ,不仅使医疗费用增高 ,而且使感染性疾病发病率和死亡率增加。迫切要求医院药师充分发挥在药品监督管理工作中的重要作用。我们从各方面进行把关 ,如建立细菌耐药性检测网 ,对临床常见致病菌进行耐药性监测 ,掌握重要致病菌对抗菌药物敏感性的准确资料 ,供临床选用抗菌药物时作参考 ;严格掌握用药适应证 ,尽可能在用药前作病原菌的检查和药敏试验 ;有计划地将抗菌药物分期、分批交替使用 ,从而增加药物敏感性 ;严格控制新的抗菌药物使用 ,有效延长其临床使用寿命 ;与感染科合作 ,制定本院围手术期抗生素的应用原则。3 做到给药剂量个体化利用文献提供的药动学数据 ,通过药动学计算软件 ,根据患者病情 ,推荐某种药物的最佳剂量 ,供临床医师参考。这对于老年患者和婴幼儿具有较高实用价值。部分治疗指数低、安全范围窄、不良反应多的药物 ,如地高辛、茶碱、阿米卡星、环孢素等建议做血药浓度检测 ,提供患者用药后血药浓度数据 ,让医师及时对药物的疗效及不良反应发生的可能性作出判断。必要时 ,主动配合医师对血药浓度偏低、治疗效果不佳或血药浓度偏高、已出现中毒症状的患者 ,运用药动学公式 ,设计个体化给药方案 ,使血药浓度维持在安全有效范围内 ,以达到最佳治疗效果 ,确保用药安全的目的。4 建议检查项目 ,及时发现苗头有目的地追踪一些药物 ,如抗菌药物、抗高血压药、危险性较高的药物 (对孕妇、婴幼儿、老年人等 )、毒性较大的药品、药厂或研究机构等要求协作追踪的药品。追查医嘱及用药记录 ,比较药物治疗前后患者具体病情变化 ,协商改进药物治疗方案和 (或 )建议增加检查项目等。例如抗菌药物使用 4 8～ 72h抗菌效果不理想 ,应考虑换药 ,或做药敏试验 ,根据药敏试验结果有针对性地选用抗菌药物 ,以减少耐药菌的出现 ,提高治疗效果。一些对肝、肾功能或内分泌系统有影响的药物 ,如利福平、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)等 ,使用一段时间后建议做相应的生化指标检验。建议根据抗菌药物的分布、代谢、排泄及感染部位进行选用 ,如氨苄西林的分布特点是尿路、肠道、肝胆和呼吸系统 ;而林可霉素、克林霉素及某些喹诺酮类 ,则具有抗耐药金黄色葡萄球菌、抗厌氧菌和浓集于骨组织的特点 ,因此 ,用于耐药金黄色葡萄球菌和某些厌氧菌所致的骨髓炎 ,疗效最佳。红霉素、多西环素、四环素及某些喹诺酮类 ,较易进入前列腺 ,故用于前列腺感染疗效好。脑膜炎必须选用较易进入脑组织的抗菌药物 ,如大量的青霉素G ,氨苄西林、第 3代头孢菌素类、磺胺嘧啶及利福平等。5 综合分析 ,保证合理用药通过查阅在院患者的长期医嘱和临时医嘱 ,结合药物特点以及病情的发展和转归 ,对用药档案进行分析。如有疑问 ,及时与医师交流 ,有的放矢地进一步研究 ,防止药源性疾病发生。例如克拉霉素口服经肝脏代谢 ,其代谢产物 14 羟克拉霉素仍具有药理活性 ,尤其对流感嗜血杆菌是原药的 2倍。虽然克拉霉素的消除半衰期为 3 5h ,但应考虑其活性代谢物 14 羟克拉霉素的消除半衰期为 4 7h ,故临床应用间隔可长达 12h。6 建议选择适当的给药途径有些药物需要肌注 ,有些药物需要静滴 ,有些药物需要口服 ,给药途径不一 ,主要是考虑药物的吸收和代谢以及不良反应的耐受程度。例如 ,免疫调节剂左旋咪唑 ,口服不良反应多 ,现已普遍采用涂布剂形式外用 ;干扰素曾经应用过口含片剂 ,但由于胃酸等胃内容物对药物的分解度和破坏作用 ,使药物效用难以发挥 ,所以 ,临床药师建议干扰素治疗乙型肝炎只有肌注给药才最为合适。头孢拉定静脉给药导致血尿的可能性很大 ,<12a的儿童应用头孢拉定更易发生血尿<4 ,5> 。所以 ,临床药师建议应用头孢拉定首先考虑口服 ;如果患者不能口服可肌注 ,最好不用静注 ,尤其对儿童更应尽量不静脉给药。7 药师参与医院质量查房是药师向医师学习的好机会药师向医师提供药物治疗方案时 ,应以建议的形式提出 ;遇到自己不太清楚的问题时 ,不要冒失地回答 ,应在详细查阅有关资料之后再明确答复 ;不懂的问题千万不要装懂 ,更不能胡乱解答 ,以免影响治疗。对于自己掌握的知识 ,要敢于发表自己的看法和意见 ,但应注意方式和方法 ,避免医师产生误解。在实验检查结果明确之后 ,应根据实验室数据和病情的变化 ,及时肯定或者调整甚至否定自己以前的建议 ,进一步有目的地选择行之有效的药物治疗方案。假如能够得到患者的血药浓度或尿药浓度等有关数据 ,则应利用自己的专业知识 ,向医师主动介绍药物在该患者体内可能发生的吸收、分布、代谢、排泄等情况 ,用科学的数据帮助医师进行决策。医师看到的实验室数据仅仅是某一时、某一点的片面情况 ,并不十分了解药物在体内的全部过程 ,及时向医师介绍他们所不了解的知识可引起他们对药师下临床工作的兴趣 ,增进医师、药师之间的沟通。通过参与医院质量查房工作 ,我们感到深入临床 ,应与其他成员密切合作 ,不断学习、积累、实践、交流 ,以更好地为患者服务探讨药师参与医院质量查房的技巧@景莉$成都军区总医院药剂科!成都610083
@曾仁杰$成都军区总医院药剂科!成都610083
@白艳婷$成都军区总医院药剂科!成都610083
@蒋燕$成都军区总医院药剂科!成都610083<1>景莉,曾仁杰,孙伟张,等.我院癌症患 者麻醉性镇痛药的应用调查与分析
.中国医院用药评价分析,2001,1(5):269.
<2>郑继旺,张开镐.推广镇痛药的作用,满足我国临床患者的正当需求.中国新药杂志,1995,4(4):15.
<3>张静华.1998年2000年上海地区医院用药状况及趋势预测.中国医院用药评价与分析,2001,1(4):219.
<4>张文,关良劲.静注头孢拉定引起血尿6例及中文文献分析.药物流行病学杂志,1998,7(4):201.
<5>吴昕,戴金凤.头孢拉定致小儿血尿15例报告.江西医学院学报,1999,39(3):28.椴捎猛坎技列问酵庥?;干扰素曾经应用过口含片剂 ,但由于胃酸等胃内容物对药物的分解度和破坏作用 ,使药物效用难以发挥 ,所以 ,临床药师建议干扰素治疗乙型肝炎只有肌注给药才最为合适。头孢拉定静脉给药导致血尿的可能性很大 ,<12a的儿童应用头孢拉定更易发生血尿<4 ,5> 。所以 ,临床药师建议应用头孢拉定首先考虑口服 ;如果患者不能口服可肌注 ,最好不用静注 ,尤其对儿童更应尽量不静脉给药。7 药师参与医院质量查房是药师向医师学习的好机会药师向医师提供药物治疗方案时 ,应以建议的形式提出 ;遇到自己不太清楚的问题时 ,不要冒失地回答 ,应在详细查阅有关资料之后再明确答复 ;不懂的问题千万不要装懂 ,更不能胡乱解答 ,以免影响治疗。对于自己掌握的知识 ,要敢于发表自己的看法和意见 ,但应注意方式和方法 ,避免医师产生误解。在实验检查结果明确之后 ,应根据实验室数据和病情的变化 ,及时肯定或者调整甚至否定自己以前的建议 ,进一步有目的地选择行之有效的药物治疗方案。假如能够得到患者的血药浓度或尿药浓度等有关数据 ,则应利用自己的专业知识 ,向医师主动介绍药物在该患者体内可能发生的吸收、分布、代谢、排泄等情况 ,用科学的数据帮助医师进行决策。医师看到的实验室数据仅仅是某一时、某一点的片面情况 ,并不十分了解药物在体内的全部过程 ,及时向医师介绍他们所不了解的知识可引起他们对药师下临床工作的兴趣 ,增进医师、药师之间的沟通。通过参与医院质量查房工作 ,我们感到深入临床 ,应与其他成员密切合作 ,不断学习、积累、实践、交流 ,以更好地为患者服务探讨药师参与医院质量查房的技巧@景莉$成都军区总医院药剂科!成都610083
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