辛甘扶阳 ,又称“辛甘助阳” ,或“辛甘化阳” ,源于《素问·至真要大论》“辛甘发散为阳”。辛指辛味药 ,甘指甘味药 ,辛入肺 ,甘归脾 ,故前人一般认为辛味药与甘味药配伍 ,具有助阳散寒和宣肺解表的作用 ,适用于中上二焦寒证<1 ,2 > 。然各脏腑正气均有阴阳之分 ,气属于阳 ,所代表的是各脏腑的生理功能。而阳虚者必兼气虚 ,气虚甚则易致阳虚 ,各脏腑均可存在虚寒之证 ,不独限于中上二焦 ,故笔者认为 ,此辛者 ,多为辛温之品 ,可具温散宣通之力 ,且不独入上焦 ,可为入各脏腑之品 ;此甘者 ,入脾胃而补益之 ,有促进气血化源之功。故辛甘扶阳不仅有助阳散寒的作用 ,也必兼补益化生之功 ,且宣通为标 ,化生为本 ,标本相辅 ,阳气自足 ,既能提高脏腑机能 ,消除脏腑功能低下 ,又具抵御外寒侵袭的作用。因此 ,探讨“辛甘扶阳”是否为五脏阳气不足治疗方法之共同规律 ,不仅有助于深入理解并发展前人对经旨之诠释 ,且对当今临床温脏补阳治法的实际应用亦有一定的理论指导意义。1 温心阳心主血脉 ,又主神明。血脉能正常运行 ,有赖心阳的推动 ;神志所以宁静 ,则有赖心阳的温煦。由于平素调摄不慎 ,或感受寒邪 ,伤损心阳 ;或病中误治 ,过汗而阳随汗泄 ,致使心阳虚衰而无力鼓动血流 ,元神失去温养 ,遂呈心悸、惊狂等症。此时多用附子、桂枝诸药之辛 ,配以人参、甘草之甘 ,辛甘相合 ,振奋心阳 ,补益心气 ,使心脉通而神明得养 ,诸症悉除。如《伤寒论》桂枝甘草汤证 ,原文第 6 4条云 :“发汗过多 ,其人叉手自冒心 ,心下悸欲得按者 ,桂枝甘草汤主之。”心悸原因颇多 ,从发汗过多 ,结合原文第 1 5 5条 (未持脉时 ,病人叉手自冒心……以重发汗虚故如此 )不难看出 ,发汗过多 ,伤损心阳而致动悸不安 ,是为虚悸。治当温阳为主。方中重用桂枝 ,以助心阳 ,与甘草相合 ,则有助阳益气复脉之功 ,使心阳复而动悸得除。重用桂枝者 ,温阳、助阳为主 ,因为病机在于汗多伤阳致悸。分析症状 ,当有肢冷、畏寒、脉迟等 ,这是与心气虚之区别所在。与上证相近 ,《伤寒论》第6 5条“发汗后 ,其人脐下悸者 ,欲作奔豚 ,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。此为汗伤心阳 ,欲作奔豚之证。心阳不足 ,不能制水 ,肾水乘虚上逆 ,故作此证。因此用苓桂甘枣汤以扶阳镇水。其中仍用桂枝、甘草相伍 ,取其温助心阳以镇水 ,配以茯苓渗湿利水 ,大枣培土制水 ,俱为味甘健脾之品。故该方可以理解为桂枝甘草汤 (本方仍用桂枝 1 2g ,甘草 6g)加茯苓、大枣而成 ,亦为辛甘化阳之剂。现代临床常见之冠心病 ,一般认为乃本虚标实之证 ,其本虚常表现为心阳虚衰 ,标实常为痰浊、瘀血等。曹氏等对病人进行辨证分析表明 ,冠心病的病位主要在心 ,心之阴阳气血失调是冠心病发病的主要病机。其中心阳虚是冠心病的重要病理基础<3> 。孙氏等<4> 采用回阳救逆 ,益气复脉法予以治疗 ,取得满意疗效。2 温脾阳脾与胃同居中州 ,主运化受纳水谷 ,以升清降浊为生理特点。脾胃阳虚者 ,常称中阳不足 ,或脾胃虚寒。与心阳虚不同的是 ,往往有明显的“脏寒”表现 ,无论外寒直中抑或久病脾胃亏虚 ,均出现脘腹冷痛 ,以及呕吐、泄泻为主证。治疗一般以理中丸类方和小建中类方为代表。从配伍角度看 ,均由辛味之干姜、附子、川椒等助阳散寒 ,甘味之人参、甘草、蜂蜜等益气和中缓急。此温脾之辛甘助阳法 ,助阳散寒与益气补虚并举 ,最能反映辛甘相合的内涵。如《伤寒论》理中丸 ,由人参、干姜、白术、炙甘草组成 ,主治中焦虚寒之吐利腹痛 ,口不渴 ,舌淡苔白 ,脉沉迟者。此为中焦虚寒 ,健运失职 ,升降失调而致 ,治当温中阳以散寒邪 ,健脾胃以复升降。故以干姜之辛温脾散寒 ,为冷痛吐利之要药 ,配以味甘之人参健脾益气 ,白术燥湿运脾 ,甘草则有缓急止痛 ,调和药性之功。无论干姜与人参 ,干姜与白术 ,还是干姜与甘草配对 ,均体现了辛甘扶阳的配伍。同时振奋中阳之干姜与补气健脾之甘味相合 ,亦体现了“内生之寒 ,温必兼补”的治则。理中丸类方颇多 ,其中附子理中丸、桂附理中丸 ,只是增加了辛温助阳之品 ,适用于虚寒重证。小建中汤主治有腹中急痛 ;伤寒二、三日 ,心中悸而烦 ;虚劳里急 ,悸、衄、腹中痛。方中桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘化阳 ,温中补虚 ,芍药、甘草、大枣、饴糖酸甘化阴 ,阴阳相生而以建立中气为先。中土为权 ,中气得建 ,则阴阳俱和而寒热自平 ,实有“执中州以御四旁”之理。大建中汤主治中焦虚寒 ,阴寒内盛之心胸中大寒痛 ,或腹中痛 ,上冲皮起 ,出见有头足 ,上下痛 ,不可触近。显然 ,因虚而寒甚 ,故以椒、姜之辛热温阳散寒 ,参、饴之甘补虚缓急 ,补益之中更重温散。以上三方虽均以辛甘配伍温中补虚为核心 ,但侧重有所不同。理中丸证虚寒不甚 ,而辛甘平缓 ,并以丸剂相投 ,更是图之以缓 ;小建中汤证则寒热并见 ,故辛甘与酸甘并重 ,意在建立中气 ;大建中汤证则标实为重 ,寒盛腹痛突出 ,故辛甘俱重 ,辛热以散寒 ,甘缓以解痉。单从辛味而言 ,可以说大建中汤之蜀椒最浓 ,故所主虚寒最甚 ;理中丸之干姜次之 ,所主虚寒较轻 ;小建中汤之桂枝、生姜稍缓 ,所主虚寒为次 ,化生中气为要。温补脾胃一法 ,《伤寒论》中论述较详 ,其方药配伍 ,对现代临床影响颇深。有许多消化系统疾病 ,如胃炎、肠炎、胃及十二指肠球部溃疡、慢性肝炎等 ,常表现为上腹部隐痛 ,喜得温按 ,便溏腹泻 ,腹部虚胀 ,面黄、舌淡、脉沉等。此为脾胃虚寒 ,中阳失运 ,可用温补法<5> 。戴氏认为 :
脾胃虚寒 ,中气难立者 ,用甘温建中之“小建中汤” ;中阳不足 ,阴寒内盛者 ,用温阳散寒之“理中汤”。有人以黄芪建中汤治疗脾胃虚寒之胃痛 ,疗效显著<6> 。不仅组方符合上述辛甘扶阳 ,温中散寒理论 ,且从现代研究来看 ,黄芪、甘草有抑制胃酸分泌 ,促进溃疡面愈合的作用 ;芍药有缓解胃肠痉挛而止痛的作用 ,从而有利于胃痛治疗。3 温肺阳肺居上焦 ,亦称华盖 ,司呼吸外合皮毛 ,为娇脏而不耐寒热。但从生理病理特点而言 ,内伤者阴虚为多 ,外感者易伤风寒痰热等。而寒邪入侵 ,由表及里 ,或恣食生冷 ,脾阳受损 ,虚寒及肺 ,亦可出现肺阳虚证。由于肺为水之上源 ,以肃降为生理特点 ,故肺中虚冷 ,每以水液代谢障碍为主 ,症见咳喘痰稀 ,或小便频数、遗尿等。此时 ,当温肺以祛寒 ,恢复肺之布津与治节。如《金匮》
甘草干姜汤 ,由炮姜、炙甘草组成。主治肺中虚冷 ,吐涎沫 ,不渴 ,不咳 ,遗尿 ,小便数 ,此即肺中虚冷之肺痿 ,根于虚寒不能敷布、调控津液 ,致使津液停聚而成。以干姜之辛温肺散寒 ,甘草之甘补脾益肺 ,俟脾肺气旺 ,津液得布 ,脾精得散 ,水道得调 ,诸症可除。该方与温心阳之桂枝甘草汤组方相似 ,但侧重点不同。桂枝甘草汤桂枝倍于甘草 ,以温阳通脉为主 ,益气为辅 ,重在温心阳 ;甘草干姜汤则甘草倍于干姜 ,是以益气为主 ,温阳为辅 ,重在补肺气。从脏腑辨证而言 ,前者过汗而伤心阳 ,不关他脏。后者则与脾虚密切相关 ,故重用甘草 ,脾肺双补。《景岳全书》神姜饮 ,由人参、炙甘草、炮姜(或煨生姜 )组成 ,主治脾肺胃气虚寒 ,呕吐 ,咳嗽 ,短气。可以视为由甘草干姜汤发展而来 ,益气之功更胜。可见虽曰辛甘化阳 ,有时则重辛温 ,有时则偏甘补。正因为如此 ,才使得配伍变化多端 ,针对不同病机而起不同作用。临证运用 ,不可偏执一端。有人认为肺阳虚多由内伤久咳、久哮 ,肺气耗损所致 ,其临床表现多见于肺痿、咳嗽、哮喘、水肿、痰饮等病证中 ,以肺气虚与寒象并见为辨证要点<7> 。张锡纯《医学衷中参西录》中提出以黄芪补肺阳 ,并用理饮汤 (白术、干姜、桂枝尖、炙甘草、茯苓、白芍、橘红、厚朴 )治疗因心肺阳虚、脾湿郁滞、饮邪内生之证。今人蒙氏用细辛、干姜、法半夏、人参、桂枝、薤白、茯苓、炙甘草、丹参之类治疗单纯心肺阳虚<8> 。可见 ,肺阳虚证治虽法以辛甘 ,然往往与心、脾、肾密切相关 ,故组方时亦须兼顾他脏。4 温肝阳肝主疏泄 ,体阴而用阳 ,性喜条达 ,最恶抑郁。肝脏病变多与气机拂郁 ,肝失疏泄 ,肝气升腾有关 ,出现气血运行障碍等病证。肝之寒证 ,多由寒侵肝经 ,而致胸胁疼痛、疝气、月经失调、腹痛转筋等。就其自身阳虚而言 ,肝脏机能障碍 ,阳气虚损 ,常表现为四肢懈怠 ,郁郁胆怯或见干呕、吐涎沫、头痛等。往往发病缓慢 ,渐渐而成。如《伤寒论》吴茱萸汤 ,该方三见于原书 ,分别在阳明篇、厥阴篇和少阴篇。其中 ,厥阴篇所治为干呕 ,吐涎沫 ,头痛 ,系由肝胃虚寒 ,浊阴上逆使然。证属虚寒 ,病位在肝胃及厥阴肝经。其中吴茱萸为君 ,温肝暖胃且降逆气 ,一药而三用 ,如前人所云“吴茱萸疏肝下气最速”。以吴茱萸、生姜之辛温暖肝胃 ,散寒降逆 ,人参、甘草之甘益气补虚安中 ,四药合用 ,共奏温肝补虚降逆之效。肝阳虚证 ,古时称之肝虚寒证 ,其临床表现为 :四肢筋脉挛急 ,胸胁坚满 ,闷闷不乐 ,不欲食 ,四肢厥冷 ,脉沉细滑。明确提出肝阳虚者 ,乃今人王梦桢。他指出临床有些眩晕证“乃属肝阳虚 ,清阳不升 ,脑失温养”所致<9> 。朱氏<1 0 > 等总结了《普济方》、《千金方》等温补肝阳的方剂 ,得出温补肝阳的常用药物如下 :柏子仁、细辛、酸枣仁、五味子、枸杞、防风、桂心、木瓜、白术、吴茱萸、独活、杜仲、牛膝等。由此可见 ,温肝法与其他温法有所不同。除以肉桂、杜仲等辛热助阳 ,白术甘温益气外 ,还强调辛散祛寒与酸甘养阴 ,亦因肝体阴用阳之故。故用细辛、吴茱萸之温热药以制其阴 ,并注重肝体阴柔 ,用木瓜、五味、当归、枸杞
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