1 命题的提出“辨证论治”是中医学中的核心内容。长期以来 ,“辨证论治”一直被认为是中医学理论体系中最具特色的学术精髓 ,而且作为一种原则、一种技术规范几乎支配着中医临床实践的全过程。不仅如此 ,辨证论治所蕴涵的“证同治同”、“证异治异”等还是中西医结合或中医药现代研究中遵循的一个重要原则。众所周知 ,中医辨证论治落实在临床诊疗中则是辨证、立法、选方、遣药四个环节 ,“证、法、方、药”有机统一 ,即据证立法、依法选方或遣药组方。由于方以药成 ,方药的集合功用体现具体治法 ,治法与病证相应 ,因此方药与病证则呈现直接的对应关系 ,人们将这种方与证的对应关系称之为“方证对应”。事实上 ,高度对应于特定证的方剂只是理想中的 ,临床上可用于治疗某一病证的方剂常有多首 ,这些有效方剂实际上可能更多地表现为方剂与病证之间的不同程度的对应关系。因此 ,将方证间不同程度的对应性表述为“方证相关性”可能更具有逻辑概括性。“方证相关”是中医辨证论治 ,尤其是方剂学中的一个重要命题 ,认识该命题的逻辑内涵 ,对把握中医药学理和深入开展中医现代化研究具有重要意义。2 “方证相关”的内涵病证是疾病处于某一阶段的病因、病性、病位、病势等病理要素的综合性表征。方剂则是治法指导下 ,针对所主病证的病机 ,根据药物的性能及其配伍关系 ,按照一定组方原则 ,将多味药物合并在一起运用的形式。一首方剂总是有其适应的病证。“方证相关”中的方是指具有特定药味、药量、剂型及其用法等内容的药用形式 ,证则指特定方剂所针对的具体病证 ,如桂枝汤与桂枝汤证、麻黄汤与麻黄汤证、麻子仁丸与脾约证等。“方证相关”是指一个方剂内的 药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性。如桂枝汤中桂枝—生姜的祛风散寒,芍药敛阴止汗 ,桂枝—甘草—大枣辛甘合化阳气 ,芍药—甘草—大枣酸甘合化阴液等 ,与桂枝汤证中的风寒袭表、营阴不守、营卫俱弱的病机相对 ;麻黄汤中的麻黄—桂枝畅卫透营以辛温发汗 ,麻黄—杏仁宣降肺气以止咳喘 ,甘草调和营卫、升降 ,与麻黄汤证中的风寒束表、营卫郁滞、肺失宣降等病机相对。由于证的病机决定了方药的选择 ,而方中的药物配伍关系总是对应于病证的病机 ,因此方证之间的关系不仅类似镜中如影随形的相互映射关系 ,而且有似锁—钥的对应关系。“方证相关”强调了方药与其作用对象之间的相互作用 ,即方剂的功用是特定方药与其作用对象特定证之间相互作用的结果 ,方药—机体的密切关联是中医辨证论治中的重要特征。3 “方证相关”命题的逻辑意义(1)方之功效的显示是方药作用于特定病证而显示出的 ,表现为方剂功效对证具有依赖性或选择性。提示针对特定病证组成的方剂 ,一旦离开其所针对的病证 ,方已不再具有意义 ,或具有不同于原方所具有的新效用。(2 )对方内药物配伍关系的认识建立在对原方所主治病证的病机理解上。提示对病证病机的深刻揭示 ,有助对制方原理的理解 ,这不仅是历代医家有关方论中见仁见智的基础 ,也是创新现代方剂理论的重要途径。同时重新认识成方所主病证的病机可以发掘其新的功用 ,而临床对某些疑难病证的病机发挥有可能拓展古方的运用范围。(3)是中医临证选方和随证加减的内在逻辑。如果当前病证与原方主治相同时则直接选用成方 ,所谓“有是证用是方” ;如果当前病证与原方主治病证在病机方面有所差异时 ,则须对所选方剂进行加减 ,以使加减变化后的方药与当前病证的病机高度相关。(4)隐含证与方之间有一个相关程度大小的问题。经验中治疗一个特定的病证可能有一个以上的数个方剂 ,但真正与其病机高度针对的最佳配方应该只有一个 ,所谓的“一证一方”。因此以探讨同类方剂与某一特定证之间的相关度为目标或探讨某一方剂的主治范围的研究课题具有重要的理论和实践意义。临床寻求最佳配方主要依靠经验摸索 ,但实验中则可以通过评价不同配伍方剂的效应关系以获得最佳配方 ,但需要注意的是 ,此时临床和实验条件下的证仍然存在一定程度的变异 (时间空间差异 ) ,病证与方药的对应关系只是相对的 ,这种建立在概率统计学意义上的方证相关性大小仍然具有不确定性质 ,那种试图寻求方证一一对应关系的目标定位 ,不仅不符合实际也是不可能实现的。(5 )有助于理解方剂临床运用中的一些经验现象。由于中医证候有层次性 ,相类证候之间有包含和被包含的关系 ,如热证有表热和里热的不同 ,里热证中又有热邪壅肺证、热结胃肠证、热入血室证、热结膀胱证等类型 ,因此中医病证系统中的层次性决定了相关方剂的适应范围。证的层次越低 ,内涵越具体 ,其治方的相关程度则越高。而对于固定的成方而言 ,与其方证相关程度越高的方剂 ,其可用范围则越窄 ,反之则适应范围广。临床在使用有确切适应证的古方时 ,只要方证相合 ,其疗效通常可靠显著 ,也不宜作过大变化 ;而主治较为笼统的方剂 ,其疗效相对较难预测 ,且多倾向于变化运用。(6 )是中医药现代化研究思路取向的逻辑依据。方药实验研究中选择观察对象或动物模型应考虑被研究的方剂与中医证的关系 ;观察方剂药理作用也应考虑所选指标与原方功效或主治病证之间的联系。另一方面 ,“方证相关”所反映出的中医方剂与病证不可分离的特性 ,又提示人们质疑目前中医证候模型复制的合理性 ,因为通常采用“以方测证”方法和以现代实验研究获得的方药药理作用来理解中医证的现代内涵 ,这是不尽合理的。(7)成为阐明中医学原理的核心问题。“证同治同”和“证异治异”究竟有无方药学基础 ?方药与病证之间有何规律 ?这是揭示中医辨证论治本质及规律必须回答的问题。“方证相关”则提示从单一角度对方或对证的研究 ,有可能背离中医学术的内在逻辑 ,而将方与证结合起来考虑则可大大提高研究效度。就研究思路而言 ,关于不同方剂对同一病证与同一方剂对不同病证效应差异的相关性分析 ,是研究方—证相关的重要切入点。即方—证相关的研究即可以从方药不同配伍的角度 ,考察不同方剂对同一对象的差异性作用 ;也可以从证的角度 ,考察同一方药对不同状态下的机体的影响 ,研究同一方药作用于正常状态—病证模型—特因环境下机体状态等所显示出的效应及模式 ,对揭示中医治疗学原理具有重要意义“方证相关”逻辑命题及其意义@谢鸣$北京中医药大学!北京100029方剂;;证候;;方证相关证的关系 ;观察方剂药理作用也应考虑所选指标与原方功效或主治病证之间的联系。另一方面 ,“方证相关”所反映出的中医方剂与病证不可分离的特性 ,又提示人们质疑目前中医证候模型复制的合理性 ,因为通常采用“以方测证”方法和以现代实验研究获得的方药药理作用来理解中医证的现代内涵 ,这是不尽合理的。(7)成为阐明中医学原理的核心问题。“证同治同”和“证异治异”究竟有无方药学基础 ?方药与病证之间有何规律 ?这是揭示中医辨证论治本质及规律必须回答的问题。“方证相关”则提示从单一角度对方或对证的研究 ,有可能背离中医学术的内在逻辑 ,而将方与证结合起来考虑则可大大提高研究效度。就研究思路而言 ,关于不同方剂对同一病证与同一方剂对不同病证效应差异的相关性分析 ,是研究方—证相关的重要切入点。即方—证相关的研究即可以从方药不同配伍的角度 ,考察不同方剂对同一对象的差异性作用 ;也可以从证的角度 ,考察同一方药对不同状态下的机体的影响 ,研究同一方药作用于正常状态—病证模型—特因环境下机体状态等所显示出的效应及模式 ,对揭示中医治疗学原理具有重要意义“方证相关”逻辑命题及其意义@谢鸣$北京中医药大学!北京100029方剂;;证候;;方证相关
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