血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》,主治胸中血瘀 ,血行失畅所致的胸痛 ,头痛日久不愈 ,痛如针刺而有定处 ,呃逆日久不止 ,或内热烦闷 ,心悸失眠 ,急躁善怒 ,入暮渐热 ,舌质黯红 ,或舌边有瘀点 ,脉细涩或弦紧者。笔者在临证中抓住病机重点是血瘀气滞这一关键 ,对各科疾病进行辨证 ,灵活应用 ,均能获得较好疗效 ,现举例如下 :1 支气管扩张并咯血支气管扩张并出血是临床上一种常见的慢性反复咳嗽而引起毛细血管扩张以致破裂出血的疾患 ,属中医学咳血的范畴。咳血以血由肺中经气道咳嗽而出 ,或纯血鲜红间夹泡沫 ;或痰血相兼 ,或痰中带血丝为临床特征。咳不离乎肺 ,肺为娇脏 ,脏腑之华盖 ,当内外之邪干扰及肺 ,主要是由于外邪犯肺 ,肝火上炎 ,阴虚火旺 ,或气不摄血等原因以致肺络损伤 ,血液妄行 ,注入气道而成。肺与心同居膈上 ,肺主气 ,朝百脉 ,心主一身之血 ,血液进行气体交换主要依赖肺的宣发肃降功能 ,诚如《直指方》所云 :“气为血帅 ,气行则血行 ,气止则血止 ,气消则血消 ,气寒则血凝 ,气有一息不通 ,则血有一息之不行。”故肺的功能正常 ,才能维持人体正常新陈代谢的相对平衡。若因内外之邪的干扰 ,导致肺的功能失司 ,均能影响百脉的畅通 ,皆可形成血瘀。瘀血不去 ,新血则不能循常道而吐溢于外。在治疗上 ,咳血一证 ,责之于火熏灼肺络引起者为多 ,但火有实火、虚火之别 ,实火治当清热泻火 ,凉血止血 ;虚火治当滋阴清热 ,宁络止血。气虚不摄所致当益气摄血之法治之。瘀血留滞者 ,宜按唐容川所述 :“古凡吐衄 ,无论清凝紫黑 ,总以祛瘀为先。”采用活血祛瘀之法。例 1 .程某 ,男 ,5 8岁 ,高级工程师 ,1 977年 8月2 0日入院。患者原有慢性咳嗽、咯脓痰史近 1 0年 ,5d前因工作过度劳累后 ,咳嗽频发 ,并咯暗红色血痰而急诊收住院治疗。胸部拍片 :两肺纹理增粗、紊乱 ,右侧中肺可见一不规则环状透光阴影。西医诊断 :支气管扩张并咯血。经静滴青霉素、止血芳酸 ,肌注安络血等消炎止血处理后 ,仍间断咯血痰。后改用中医治疗。症见 :咳嗽 ,痰中带暗红色血块 ,右胸闷痛 ,舌边有瘀点、苔薄黄 ,脉弦涩。证属瘀血留滞肺络 ,肺络阻遏所致 ,治拟活血祛瘀止血为主 ,佐以宣肺止咳。方用血府逐瘀汤加减 :桃仁 1 0 g,当归 1 0 g,生地 1 5g,杏仁 1 0 g,桔梗 1 0 g,赤芍 1 5 g,红花 8g,枳壳 6g,牛膝 1 0 g,白及 2 5 g,仙鹤草 30 g,甘草 5 g。另冲服云南白药 ,日 2 .5 g,服药 3剂 ,咯血消失 ,胸痛明显减轻 ,大便畅通 ;再进 3剂 ,胸痛消失 ,继用百合固金汤加减以其善后。2 脑栓塞脑栓塞属中医学中风范畴。本病常见于中老年人 ,多由于忧思恼怒 ,或恣酒、嗜肥美之食 ,或房室所伤、劳累过度等以致阴乏于下 ,肝阳暴张 ,内风旋动 ,气血逆乱 ,夹痰夹火 ,横窜经脉 ,蒙蔽心窍而发生昏仆、半身不遂诸症。其发生总不外乎在本为阴阳偏胜 ,气血逆乱 ;在标为风火交煽 ,痰浊壅塞 ,瘀血内阻 ,形成本虚标实、上盛下虚的证候。正如王清任在《医林改错》中指出 :“中风半身不遂 ,偏身麻木 ,是由气虚血瘀。”本病为本虚标实、上盛下虚之证 ,急性期虽有本虚之证 ,但以风阳痰热、腑实血瘀、络脉闭塞等标实为主。正如《读书随笔》中所云 :“脉络之中 ,必有推荡不尽之瘀血 ,若不祛除 ,新生之血不能流通 ,元气终不能复。”故按急则治标的原则 ,采用活血祛瘀通络为主 ,辅以平肝化痰清热 ,灵活运用。例 2 .陈某 ,女 ,69岁 ,农民 ,1 993年 6月 1 8日初诊。患者 1个月前突然出现右侧半身不遂、口眼斜、舌强、语音欠清。头部 CT检查示 :左底节区腔隙性脑栓塞 ,经静滴低分子右旋糖酐、复方丹参注射液 ,口服安宫牛黄丸、大活络丸等处理 ,疗效欠佳 ,而邀中医诊治。症见 :舌质淡胖、边有瘀点 ,苔薄白 ,脉弦紧。证属气虚血瘀。根据急则治标原则 ,拟用血府逐瘀汤加减 :桃仁、当归、红花各 1 0 g,生地、赤芍各1 5 g,川菖蒲 1 0 g,郁金 1 0 g,牛膝 1 0 g,柴胡、枳壳、川芎各 6g,甘草 5 g。另冲服田七末 ,日 4g。服药 7剂 ,舌强减轻 ,右侧肢体肌张力有所增加。续用上方加减 ,服药 3周 ,并加足三里等穴位自我按摩 ,右侧下肢已能自行下床跛行 ,言语稍转清。再用补阳还五汤加减治疗 2个余月 ,右侧肢体功能基本恢复正常。3 急性心肌梗死急性心肌梗死属中医学心痛的范畴。其病因病机较为复杂 ,但总不外乎“正虚标实”,血脉运行障碍所致。正虚有心阴虚、心阳虚、阴损及阳、阳损及阳 ,标实有痰浊、血瘀、气滞、寒凝、热结等。正如《类证活人书》说 :“瘀血留滞胸中隐隐痞痛。”又云 :“亦有痰涎停伏窒碍不通而痛 ,更有本经血滞气郁……皆经所谓心痛也。”在治法上 ,根据急则治标的原则 ,抓住血脉运行障碍这一关键 ,以通血脉为主 ,或按其虚实复杂情况 ,采用通中寓补、补中寓通或通补兼施等方法 ,力求切合病机 ,辨证准确 ,灵活掌握 ,多能获效。例 3.刘某 ,男 ,60岁 ,教师 ,1 991年 1月 2 8日入院。患者因激动后感心前区阵发性压榨样刺痛约2 h,痛时血左肩部放射 ,伴心悸、心慌、出汗多 ,在家自服心痛定 ,含服硝酸甘油片等处理后 ,症状略减轻而急诊收住院。查血白血球及谷草转氨酶均升高。心电图提示 :急性广泛前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死。入院后予静滴硝酸甘油、复方丹参注射液、吸氧及镇痛等综合治疗 ,心前区闷痛减轻不明显 ,特邀中医协助诊治。症见 :胸闷如窒 ,持续不解 ,呼吸短促 ,舌质紫暗 ,脉细涩。证属气阴两亏 ,气滞血瘀 ,心脉失畅所致。治拟益气养阴 ,化瘀通络止痛。方药用血府逐瘀汤加减 :桃仁 1 5 g,赤芍 1 5 g,生地 1 5 g,红花、薤白、瓜蒌皮各 1 0 g,枳实 8g,柴胡 6g,当归尾、川芎、牛膝各 1 0 g,田七 5 g,法夏 1 0 g,甘草 5 g。另炖服西洋参 2 0 g,代茶饮。服药 2 d,胸压闷痛有所减轻 ,出汗少。继用前法出入调治 5 d,胸痛基本消失。4 慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血属中医学虚劳、血证的范畴。本病虽与心、肝、脾、肾有关 ,但与脾肾关系最为密切。其病机关键是脾肾两虚。脾为后天之本 ,气血生化之源。肾藏精 ,主骨生髓 ,精血同源 ,精能化血 ,肾阴肾阳充足则骨满髓充 ,精血旺盛。但人体由于久病虚弱 ,脾肾亏虚 ,阴阳气血失调 ,生化无源 ,血行滞涩致瘀血内阻 ,日渐形成虚劳之证。正如叶天士所云 :“积劳有年 ,阳气渐衰 ,浊凝瘀阻。”“劳乏致伤 ,络血易瘀。”在治法上 ,遵循《内经》“坚者削之 ,结者散之 ,留者攻之”之意 ,采用活血祛瘀为主 ,气虚肾虚等不同兼证 ,分别辅以益气补肾等法。这样一方面能祛除体内留积之瘀血 ,另一方面改善造血环境 ,促进新血再生 ,维护各脏腑正常的功能活动。例 4.林某 ,女 ,42岁 ,农民 ,1 979年 8月 2 3日初诊。患者原有胃病史 1 0多年 ,近年来面色进行性苍白 ,头晕 ,心悸 ,乏力 ,双下肢皮肤可见成片状紫癜 ,尤以碰撞时更明显 ,牙龈渗血 ,月经过多 ,周期延长。曾在县医院做骨髓穿刺术检查 ,确诊为慢性再生障碍性贫血。虽经输血、补充血浆、肌注丙酸睾丸素及维生素 B12 ,口服铁剂及中药健脾养血汤之类治疗近 3个月 ,效果不明显而出院。出院时查血 :血红蛋白 5 5 g/L,红细胞 2 .0× 1 0 12 /L,白细胞 3.0× 1 0 9/L ,血小板 5 0× 1 0 9/L。刻诊 :双眼眶紫黯 ,腰膝酸软 ,眠差 ,全身皮肤可见散在性瘀点及瘀斑 ,舌边瘀点、苔白 ,脉细涩。治拟活血祛瘀 ,益气补肾。方药用血府逐瘀汤加减 :桃仁、红花、川芎、牛膝各 1 0 g,生地、赤芍各 1 5 g,鸡血藤 30 g,太子参 2 5 g,杜仲 2 0 g,枸杞子 1 0 g,枳壳 8g,甘草 6g。日 1剂。服药 1 0剂 ,头晕减轻 ,睡眠较好 ,皮肤紫斑未见增加 ,原紫癜色素变浅。继用上方加减调治 3个余月 ,血红蛋白 1 0 2g/L,红细胞 3.45× 1 0 12 /L ,白细胞 4.3× 1 0 9/L,血小板 82× 1 0 9/L,随访 1年 ,病情基本稳定血府逐瘀汤的临床运用@廖秋源$广东省汕头大学医学院第二附属医院!汕头515031血府逐瘀汤;;临床运用转氨酶均升高。心电图提示 :急性广泛前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死。入院后予静滴硝酸甘油、复方丹参注射液、吸氧及镇痛等综合治疗 ,心前区闷痛减轻不明显 ,特邀中医协助诊治。症见 :胸闷如窒 ,持续不解 ,呼吸短促 ,舌质紫暗 ,脉细涩。证属气阴两亏 ,气滞血瘀 ,心脉失畅所致。治拟益气养阴 ,化瘀通络止痛。方药用血府逐瘀汤加减 :桃仁 1 5 g,赤芍 1 5 g,生地 1 5 g,红花、薤白、瓜蒌皮各 1 0 g,枳实 8g,柴胡 6g,当归尾、川芎、牛膝各 1 0 g,田七 5 g,法夏 1 0 g,甘草 5 g。另炖服西洋参 2 0 g,代茶饮。服药 2 d,胸压闷痛有所减轻 ,出汗少。继用前法出入调治 5 d,胸痛基本消失。4 慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血属中医学虚劳、血证的范畴。本病虽与心、肝、脾、肾有关 ,但与脾肾关系最为密切。其病机关键是脾肾两虚。脾为后天之本 ,气血生化之源。肾藏精 ,主骨生髓 ,精血同源 ,精能化血 ,肾阴肾阳充足则骨满髓充 ,精血旺盛。但人体由于久病虚弱 ,脾
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