经济学消息报
一、药品价高之谜
中国的药品价格过高是不争的事 实。根据一般的经济学道理，商品的价格过高一定与产业垄断有关。但在中国的药品制造产业，表 面上很难发现比较明显的垄断结构，具体特点有二。第一，药品产业以中小企业为主，集中度较低 ，竞争程度较高。例如，中国的制药企业曾多达6000多家，其中生产阿斯匹林的制药企业就达 300家，生产诺氟沙星制药企业有800多家。2004年中国制药企业重新认证后总数仍有3 700多家。而美国总共只有200多家制药企业，企业规模和市场份额都比中国高得多。第二， 制药产业本应法定垄断（如专利保护）占主导地位，但中国的药品产业以仿制为主，专利保护并未 阻碍竞争。不仅如此，现实中倒有保护不力之嫌。例如，中国制药企业几无研发，但新药层出不穷 。2004年，中国食品药品监督管理局受理了10009种新药申请，而美国食品药品监督管理 局仅受理了148种。在中国的万种所谓“新药申请”中，没有一个是真正的新药，即新化学实体 （张映光、戴维）。另据中国卫生经济学会统计，中国生产的药品中，具有自主知识产权的不到3 %，97%以上的国产药均为仿制药。根据经济学的基本原理，药品制造业也算不上垄断产业，那 么上述两个特点与药品高价为何在中国可以并存呢？这里面定有奥秘。
与此相应 ，还有两种怪现象。其一，从供给方面看，制药企业竞争激烈与医药制造业利润率高并存。最近几 年，医药制造业的成本利润率大约在10%左右，是同属竞争性产业的食品制造业、家具制造业、 造纸及纸制品业、塑料制品业、电气机械及器材制造业等的两倍。其二，从需求方面看，药品价格越高越热销现象相当普遍，价格低药效好的药品反而滞销或停产。
借喻经济学的“列昂惕夫之谜”和“斯密之谜”，我们将上述两个特点和两种现象统称为“中国药品价高之谜”，并尝试予以经济学 解读。
二、典型药品价格链分析
在经济学的理论与应用中，从 横向上研究某个产业内部的市场结构、企业行为和产业绩效相对比较简单，而从纵向关系上进行研 究则要复杂的多（于立、吴绪亮）。但从典型药品入手，从纵向上研究其价格链，对于解读药品价 高之谜是一个较好的思路。
将国产药品制造业与竞争性较强的洗衣机和 电冰箱产业的价格链相比较，差别显见。洗衣机和电冰箱的价格链像“花瓶”，大头在下，这是比 较正常的。而国产药品的价格链则像“漏斗”，但大头在上，这就很不正常了。不难理解，其他因 素不变时，价格链中零售环节和中间环节过大，药品价格中不合理的比例也就越大。从另一重要方 面看，价格链中过大的零售环节和中间环节，必然与相关的腐败现象密切相关，而且这两个环节比 例越高，腐败现象就越严重。这种“漏斗”型价格链也为中国医疗体制改革不够成功，问题严重的 现实作了很好的注脚。
三、药价之谜的经济学解读
药品价格链的"漏斗 "现象，如果只是局限于药品产业本身是无法解读的。下面，我们根据产业经济学理论，从制药企 业与医院之间的"药医合谋"，医院与患者间的"医药捆绑"，和外部的政府医药"规制失灵"三 个角度进行分析，基本上可以解读药品价高之谜，至少是提供一种解读的思路。
1.药医合谋
（１）合谋动因。药品分为处方药和非处方药。非处方药可由患者 根据药品说明书直接使用，因此商业广告作用很大，不存在制药企业与医院之间"合谋"的动因。 而处方药是指凭执业医生处方才可购买、调配和使用的药品，是不允许做商业广告的。因此，医院 在处方药使用方面具有决定权。面对竞争的制药企业为了将药品顺利销往医院或以较高价格销出， 需要打通医院关系。同时，医院为了自身的利益，也愿意以某种方式与制药企业达成"合谋"关系 。我们将这种"合谋"关系称为"药医合谋"。现实中，中国医药领域市场与政府关系理念混乱、 政策错置等因素也为这种"药医合谋"提供了生存环境。
（２）合谋方式。"药 医合谋"有两种基本实现方式。一种是制药企业直接与医院合谋，自设医药代表，维持与医院的同 盟关系。另一种是制药企业选择医药公司作为代理人，通过医药公司的医药代表实现与医院的合谋 。制药企业为了实现药品跨区域销售，尤其是在跨区域的县乡医院（卫生院）销售时，通常需要多 重代理，因而交易成本较高。通过医药公司作代理可降低多重代理的交易成本，但在一定程度上要 向医药公司让利。究竟选择何种合谋方式，取决于药品类型、利润空间与让利程度、合作历史，特 别是交易成本等多种因素。一般而言，从制药企业角度看，规模较大、品种较多的制药企业愿意选 择自设医药代表，反之则选择医药公司作为代理；从医院角度看，情况则较为复杂。
典型的运作过程是，医药代表首先与医院临床科主任达成默契，由临床科主任向药剂科提出药 品申请单。药剂科主任整理后报主管院长，再经医院的"药事委员会"讨论表决，在药事委员会中 起决定作用的是医院院长和药剂科主任。药事委员会表决后，再由药品采购员进行采购。医药代表 联系医院，需要缴纳业内所称的"进院费"。药品进入医院后，有处方权的医生一般会如约将药品 列入患者的处方。医药代表一般定期（每半个月或一个月）会按照事先约定，根据医生开出药品的 数量付给医生"回扣"。除医生外，医院里药房仓库管理人员、药房电脑统计人员、财务科等，也 要有一定的疏通。
（３）合谋特征。制药企业与医院的合谋一般有四个特征，而 且相互联系、相辅相成。一是"纵向性"。一般意义上的合谋多指"横向合谋"，即生产或经营同 类产品的企业之间达成价格或产量上的"攻守同盟"（卡特尔），如著名的"石油输出国组织"就 是公开的合谋组织。"横向合谋"的产品往往具有可替代性或竞争性。而制药企业与医院之间"纵 向合谋"中的"产品"具有互补性或非竞争性。二是"稳定性"。"横向合谋"中的各方容易"阳 奉阴违"，从而影响合谋的稳定性，而"纵向合谋"中上游和下游容易形成利益共同体，各方均按 "潜规则"行事，因而关系一般较为稳定。三是"单边性"。如果说"横向合谋"中的各方属于" 多边关系"的话，那么"纵向合谋"的上、下游关系则各自形成"单边关系"。一个制药企业向多 家医院推销，或一个医院从多家制药企业购买多是"单线联系"，"互不通气"。四是"隐蔽性" 。虽然整个纵向关系链条中涉及方方面面，错综复杂，但经过长期的试错性运作，各方对暗中形成 的"潜规则"都心知肚明。社会上曝光的若干起典型事件，如果没有业内"深喉"，真正内情很难 为外人所知。
（４）合谋后果。上面描述的"药医合谋"现象也许在某些方面或 在某种程度上不应完全否定，但无论如何，其负面影响是不可忽视的。"药医合谋"背后盛行的" 潜规则"对正式规则构成严重挑战。各个环节的药价回扣扭曲了市场竞争，也加剧了社会风气的腐 败，对药品价格过高推波助澜。
2.医药捆绑
进一步分析，虽 然制药企业和医院以及中间环节存在强烈的"药医合谋"的动因，但由于制药业本身是竞争性较强 的产业，必须利用医疗业特别是医院的垄断优势，实行"医药捆绑"，甚至"过度捆绑"。否则， "药医合谋"并无多大意义。
从需求和供给两个角度看，医疗服务（包括无形的 诊疗和有形的药品），对应有两大特点。一是医疗服务需求价格弹性低，而且患者收入越高价格弹 性越低。二是药品零售与医生诊疗服务密切结合，用产业经济学术语说就是"医"与"药"通常是 捆绑供给的，简称"医药捆绑"。对于"医药捆绑"，可以从三个角度加以分析：
第一个角度，在一些情况下，"医药捆绑"是有益的或不得不接受的。患者到医院就医，医院向 患者同时提供两种产品，一是诊疗服务，二是配销药品。正常情况下，医院同时向患者提供诊疗服 务和配销药品是有效率的，也是广为接受的普遍做法。尤其是在住院医疗的情况下，由于医生与患 者间的严重信息不对称，"医药分离"几乎是不可能的。而且现实中还有这样的情况，比如在治疗 某些常见病时，医生推荐的药品效果虽好，但价格较高，而且不在医保目录所列，患者因财力或其 他原因不愿签字使用，反而耽误了治疗。这种"医药分离"也不见得是好事。
第 二个角度，在特定情况下，"医药捆绑"是有害的。这可以从两方面加以理解。
其一，一般说，捆绑销售的实施主体通常具有一定的垄断力量，而其实施捆绑销售的目的除了效率 动因之外，还可能是图谋将垄断力量延伸至被搭售的产品市场。本文中就是医院企图将其垄断力量 延伸到药品市场。在这种格局下，医院处于"卖方垄断"的优势地位，患者几无选择权。例如，许 多医生写的诊断书和开的处方恍若"天书"，有的医院对药品名称进行特殊编码，有的医院推行电 子处方，其重要目的之一就是防止患者自行转院或自购药品，从而使"医药捆绑"获得成功。俗话 说"人命关天"，医疗需求是人们所有需求中价格弹性最低的。同时，单个的患者还普遍具有"搭 便车"心理，总是希望别人或政府出面来保护自己的利益。这些情况显然不利于限制"医药捆绑" 的弊端，不仅对个人不利，同时也会大大降低整个社会的经济福利。
其二，在信 息严重不对称与政府规制失灵并存的条件下，"医药捆绑"容易发展成非常有害的"过度捆绑"。 在信息严重不对称的情况下，此时的"医药捆绑"可能会过于关注营利，谋财重于一切，甚至出现 "谋财害命"的可能，造成恶劣的社会负面影响。"过度捆绑"的突出表现是：捆绑价格极为昂贵 ，回扣率高的药物；过度治疗，如不必要的高档检查；大处方；转院中不必要的重复检查，等等。 在规制失灵的情况下，"过度捆绑"中也有患者自愿的情况。比如，有的患者利用公费报销之便， 与医生形成"医患合谋"，多开药、开好药，不仅存在"一人开药全家受益"现象，甚至还有"卖 药发财"的可能。但这种对具体人在短期内似乎有利的"过度捆绑"对整个社会构成严重危害。< BR>
第三个角度，有益的"医药捆绑"自然不应限制，有害的"医药捆绑"（"过度捆 绑"）应该加以限制，但要防止"规制失灵"难度也很大。不仅医患之间，规制者与被规制者之间 也都存在严重的信息不对称，再加一些不健康的社会环境，使得"过度捆绑"在社会上相当普遍。 更为严重的是对医药业的运行规律认识不清，政府机构改革不适应形势发展，"规制俘虏"现象时 有发生。
3.规制失灵
面对社会各界的不满与指责，政府有关部门也相继出台了一系列法律和规定对医药市场进行规制。但由于种种原因，规制效果总体来说不太理想，规制失灵现象屡见不鲜。
（1）政府药价规制。中国药品价格过高与政府的药品价格管理制度直接相关。按照有关规定，中国药品价格实行市场调节价、政府指导价和政府定价三种形式。其中，纳入国家基本医疗保险药 品目录的药品、少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品，如专利药品、麻醉药品、一类精神药品 、计划生育和计划免疫药品等实行政府定价或政府指导价。其他大部分药品由企业自主定价。当前 ，列入中央政府定价药品共有2400多种，所占市场份额达80%。原先地方政府有三分之二的 定价权，现已全部收归中央政府。医保目录基本上涵盖了大部分常用处方药，这些药都在政府定价 范围之内。政府实施药品直接定价的初衷是防止药品价格过高，而且近年还有多达17次的政府集 中降价行动。但在实施过程中，恰恰是这部分药价问题最多。
制药企业在向价格 管理机构申报出厂价时，通常都把药品回扣、提成等费用计入药品价格，给"药医合谋"留出让利 空间。同时，"俘获"国家或省市物价部门药品定价和核价人员，零售价畸高的源头就在于此。表 面上的官方药品加价规则是：政府确定零售价，再按下式算得出厂价，即药品零售价/1.15＝ 批发价，批发价/（1.18~1.2）＝出厂价。但实际上通行的行规是大部分制药企业都以" 20扣率"左右价格供货。例如，假设政府确定的零售价为100元，则批发价为100/1.1 5"87元，再按"20扣率"得出实际供货价格为87×20%"17.5元。在零售价为10 0元的情况下，出厂价仅为17.5元，中间由代理公司和医院分享的让利空间显然过高。
现实中，还有一种单独定价审批制度。据国家发改委2000年11月发布的《关于单 独定价药品价格制定有关问题的通知》，在由多家企业生产的某种药品中，"只要其中一家企业认 为其产品质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其它企业同种药品、且不 适宜按政府定价办法规定的一般性比价关系定价的"，就可以申请单独定价。设立单独定价制度的 主要目的，是考虑不同企业生产的同一种药品存在质量和疗效差异，应按优质优价原则来定价。但 是在执行过程中，演变成抬高药品价格的又一条通道。
对政府定价制度稍加分析，就不难 发现其中有头尾两个因素，对药价过高起推波助澜的作用。从起点上看，在政府定价的体制下，制 药企业势必或单独或结盟尽可能虚报成本，诱使或骗取政府认可。另一角度看，批发＋零售环节过 高的加价是否意味着政府定价制度本身就是药品高价的保护伞，从而不分清白地使所有加价合法化 ？
从规制经济学角度看，出现上述"规制失灵"存在某种必然性。原因主要有： 其一，由于信息不对称，价格管理机构很难准确掌握药品成本的真实数据，多数情况下只能被动认 可；其二，地方政府为了地方利益，如提高GDP或增加税收等，也愿意将药品价格提得高一些。 在省级价格管理机构权限范围内，特别是对于本地生产销往外地的药品，何乐而不为呢？其三，价 格管理部门容易和制药企业形成某种"默契"或利益共同体，甚至被"俘虏"，比如药厂报的价越 高，物价部门收取的管理费用就越高。
（2）新药审批规制。制药企业获得药品 单独定价权有不同的渠道，其中最便捷的是在进入国家定价程序前，先向药监局申报新药，然后再 以新药名义向国家发改委申报单独定价。企业申请注册新药时，要依次经过省药监局初审，国家药 监局收审、国家药品审评中心审评，再经国家药监局审核发证。这种新药审批制度，看似严格，其 实漏洞很多。
美国FDA审批的新药，严格界定为有新化学物或添加新化学物后 产生新疗效的新药。而2004年递交到中国药监局的10009例"新药申请"中，没有一个是 真正的新药即新化学实体，只是一些新剂型或新使用方式等，常见手法是在仿制药中增加一些无用 成分申报新药，或对已有药品改变规格申报新药，由此导致了各种奇怪规格。药品的名称或规格改 变，价格也随之上升。如人人皆知的阿斯匹林，每片仅0.03元，改变名称为"巴米尔"后，每 10片6.3元，其成分仍是单一的阿斯匹林，而价格却增加20倍。
"一药多 名"与药品价格居高不下有直接关系。根据有关规定，一种药品可以同时标注通用名和商品名，前 者表示药品主要化学成分，后者是企业根据销售需要而注册的名称。一些企业弱化药品通用名，滥 用药品商品名。同样一种药品，换个商品名就可以夸大疗效、提高售价。"一药多名"现象反衬出 的核心问题是药品注册审批存在缺陷，同时也折射药品定价、药品招标采购、医保报销目录等方面 的问题。从现有的制度安排看，药监部门管审批，发改委管药价，卫生部门管招标，劳动保障部门 管医保，表面上似乎环环相扣、相互制约，实际上各部门之间难以有效沟通和协调，很容易产生" 政策漏洞"。
（3）药品招标规制。药品集中招标采购作为医药改革一项重要措 施，本意是减少中间环节，降低药品价格。然而，实际运作效果也很有限，而且怪事不少。
怪事一，有些中标药价反倒高于招标前的医院采购价。其原因在于医生对药品使用具有 决定权，当存在"医药捆绑"条件时，医院和医生宁可不用明码实价的中标药品，而转而选用价格 差不多，但有"好处费"的同类药品。由于现实中药品利润空间太大，有些价格略低于中标价，但 有"回扣"的同类药品反倒更有销路。选用这类药品，既符合政策要求，又有实际好处，各方都皆 大欢喜。这样一来，也就不难理解有些中标药品销售额下降现象了。从"歪打正着"意义上说，这 类"怪事"也许对降低药价有点积极作用。与此相反但道理相同的是，有些价格较低的药品虽然中 标，但医院却不再采购了。
怪事二，相当多的集中招标对药品实际价格影响不大 ，只是改变中间环节的利益分配。实施过程中，招标管理并不规范。有些地方成立了隶属于卫生行 政部门的药品招标采购机构，还有的由卫生行政部门指定公司组织招标。在招标过程中，经常出现 投标企业与招标组织部门或机构串通的现象。结果，投标企业联手抬价，多家企业同时中标，医院 二次招标等现象多有出现。而且在招投标过程中，如检验费、样品费、标书工本费、招标文件费、 投标品种保证金、中介机构服务费等收费项目繁多，给回扣加价留下更多机会，最终还会转嫁到药 品价格之中。
怪事三，集中招标有时反倒加大腐败现象。对制药企业而言，如果 没有集中招标，可以针对多个医院下功夫。但集中招标后，如果不中标就会丢掉整个市场。因此， 制药企业和医药公司就要不惜代价，参加投标。原先只要联系医院、医生即可，现在投标过程中还 需要联系"招标办"、卫生局、投标评审专家等等。结果必然是环节增多，链条延长，交易成本增 加，腐败现象增多。
根据我们初步研究结果，集中招标对医院和医生利益影响并 不大。实行招标后，即使药品价格有所降低，由于医院和医生在药品采购和使用方面具有决定权， 仍然有办法保护自己利益。可能受到影响的只是制药企业和医药公司的利润分配比例。药品集中招 标对不同规模和实力的制药企业影响不同。跨国医药生产企业在国内销售的药品一般是价格昂贵的 专利药、特效药，招标对这些企业影响不大。因为按照招标程序，独家产品或专利采取议标，甚至 不用招标就可继续使用。而且这些企业参与投标时，由于缺少竞争者，价格不会明显降低。国内产 品种类较多、质量较高、企业实力雄厚的大型医药集团和合资企业，会受到一定的影响，但比较有 限。产品单一、销售地域狭窄的中小制药企业，由于自行投标费用太大，一般会委托医药公司代理 投标，受到的影响会大些。受到集中招标影响最大的可能是主要从事代理业务或中间环节的医药公 司。
（4）市场准入规制。根据《药品管理法》，药品生产需要经过制药企业生产许可和药品批准文号双重准入规制的门槛。在此基础上，药品监督管理部门还按照《药品生产质量管理规范》对制药企业进行认证管理。《药品生产质量管理规范》（《GoodManufacture Practice》，简称GMP），是20世纪70年代中期开始在发达国家推行，也是世界卫生 组织向各国推荐采用的技术规范。中国在20世纪80年代初引进了GMP概念，但真正达到GM P标准的很少。在1988～1998年这十年间，全国仅有87个企业或车间通过GMP认证。 2004年底，全国有3731家制药企业通过了GMP认证，约占制药企业总数的75%。但在 已通过认证的企业中，由于把关不严，标准不一，仍然是"鱼龙混杂"。
医药公 司的市场准入更过于宽松。医药公司曾多达16000多家，医药代表满天飞成为中国独具的"风 景线"。
我们可以作一个大胆的假设，假如根本没有政府的市场准入规制，中国的制药企 业和医药公司的数目会少得多，药价也会低得多。政府机构设置中也有这种越限制、越精简最终数量却越多的"顽症"。其实，看似复杂难解的问题，换个角度思考就会简单得多。
More reviews about the 反常的中国药价