据日本厚生省资料显示,日本1999年老人医疗费为11兆80 4 0亿日元,比上一年增加了8 4 % ,2 0 0 0年医疗保险费由于“介护保险”制度的实施,比上一年度减少了2 1%。老人保健中尽管住院率有所下降,但外来就诊率显著上升,老人医疗费仍有不断上升的趋势。 下面通过一些具体数据来分析日本的医疗保险制度,找出日本政府医疗费负担严重的根源,并结合 具体改革目标,全面研究日本财政改革的一个方面———医疗保险制度改革。一、老人医疗事业费 支出与国家财政负担日本的医疗保险制度,根据职业不同,大致分为国民健康保险和健康保险,农 业和自营业者加入的是国民健康保险,而在公司、工厂、商店工作的职员加入的是健康保险。1.参加老人保险的人数不断增加加入老人医疗保险的对象人数1999年是14185 6 2 5人,比1998年增加了5 8875人,增长了4 3% ,其中70岁以上的加入者有13871380人,占总人数的97 78%。6 5岁到70岁的障碍认定者有314 2 4 5人,占总人口的2 2 2 %。老人医疗费(诊疗费、药剂的支付、住院时的饭费疗养、老人保健设施费、老人访问看护费、医疗费支给)1999年是11兆80 4 0亿日元,比上一年增加了9170亿日元,增加了8 4 % ,并且仍有上升的趋势。老人医疗费占国民医疗费的比,1983年只有10 9% ,1999年上升到38 2 %。占国民收入的比,也由1983年的0 4 5 %上升到1999年的3 0 8% ,上升了将近7倍(表1)。老人医疗费中,诊疗费是9兆4 6 5 3亿日元,比上一年增加了5 773亿日元,增长了6 5 % ;诊疗件数是2亿4 792万件,增长了7% ;药费的支给总额是880 9亿日元,增长了2 7 2 % ,总件数是736 0万件,比上一年增长了2 1 4 %。除此之外,膳食疗养费比上一年增长了3 0 % ,老人保健设施疗养费增长了15 7% ,老人访问看护费增长了30 6 % ,医疗费支增加了6 %。表1:老人医疗费和国民医疗费的推算年度老人医疗费国民医疗费实数(亿元)增长率(% )实数(亿元)增长率(% )老人医疗费与国民医疗费的比占国民收入的比(% )老人医疗费(% )国民医疗费(% )1995年1996年1997年1998年1999年8915 2972 3 210 2 78610 893 21180 409 39 15 76 08 42 695 772 85 2 102 90 65 12 982 5 13 0 93 3 74 55 81 92 63 73 3 13 4 13 5 43 6 53 8 22 3 52 5 02 622 853 0 87 127 3 47 427 818 0 8 平均一人的老人医疗费是83万2 10 8日元,比上一年增加了314 14日元,增长了3 9% ,回到了3年以前的水平。平均一人的诊疗费是6 6万72 4 9日元,比上一年增加了1394 2日元,增长了2 1%。从不同地区来看,福冈县最高,是10 7万84 70日元,长野市最低,是6 4万2 795日元,二者相差4 3万5 6 112日元,前者是后者的1 6 8倍。从增长率来看,最高的是山形县,增长了6 % ,最低的是石川县,只增加了1 9%。从老人医疗费的诊疗费来看,1999年的诊疗件数是2亿4 792万件,比上一年增长了7% ,其中住院、外来就诊、牙科等分别增长了3 6 %、6 9%和10 6 % ,诊疗费也分别增长了5 9%、6 7%和11 5 %。从诊疗费的构成比来看,住院费占了5 2 4 % ,没有住院治疗的占了4 3 5 % ,分别比上一年下降了0 3%和增加了0 1% ,这是由于2 0 0 0年4月以来实行老人介护保险的原因。2 .老人医疗费中公费负担多,个人负担少从医疗费的支付状况来看,总的支付是116 8亿日元,比上一年增加了6 1%。其中柔道整复师的技术费最多到94 5亿日元,比上年增长了5 6 % ,占整个的80 9%。1999年的负担分配,医疗费总额是85 97亿日元,其中老人医疗费占了7 3% ,由于1999年7月实行了药剂临时特别措施,国家支出医疗费875亿日元,扣除这一部分,患者实际负担部分只有772 2亿日元,占总的老人医疗费的6 5 %。老人医疗费在不同制度下的负担情况,1999年公费负担是3兆6 5 17亿日元,占总费用的30 9%。保险者负担了7兆2 92 5亿日元,相当于6 1 8% ,其中被用者保险负担了39% ,国家保险负担了2 2 7%。患者负担了85 97亿日元,负担率是7 3% (应该减去875亿日元的国家补贴,实际是6 7% )。所以,日本要想降低国家财政负担,有很大的余地。对患者来说提高10 %的负担,公费负担就可以降低10 % ,并且提高患者负担还可以大大降低医疗费开支,因为医疗需求弹性值很大。提高患者个人负担率,不同于征税,在原来非常低的基础上只提高10 %的负担,对消费也不会产生太大的影响。二、2 0 0 0年医疗费支出状况国民健康保险是国家福利水平的真正体现,但是不应作为一种奖励制度,更不能 鼓励对医疗资源的浪费。如果这样下去,不仅会造成浪费,更重要的是给国家造成巨额财政负担,甚至引发财政危机。1.虽然实施了介护保险制度,但是医疗费实际支出增加由于20 0 0年4月实施了介护保险制度,以前医疗保险对象的费用,如疗养型病床群、老人保健设施、访问看护、在家服务等费用,都转移到了介护保险账户下,所以2 0 0 0年的医疗费从账面上看减少了。受此影响2 0 0 0年占国民医疗费约92 %的医疗保险医疗费为2 7兆90 0 0亿日元,比上一年下降了2 1%。医疗保险医疗费下降的2 1%中,由于2 0 0 0年4月的诊疗报酬改革,即药价基准变革增加了0 2 % ,由于人口增加,增加了0 2 % ,人口老龄化增加了1 7% ,其他因素增加了1 8% ,介护保险制度的实施,使之下降了6 %。但是据厚生劳动省计算,2 0 0 0年介护保险的实际费用是1 7兆日元,如果再加上医疗保险医疗费(2 7兆90 0 0亿日元) ,实际比上一年增加了3 9%。从不同的制度来看,2 7兆90 0 0亿日元的医疗保险费中,老人保健费是10 0兆元,占整个费用的39 2 % ,1999年比上一年减少了0 6 % ,2 0 0 0年由于实行介护保险,比1999年下降0 8%。从不同的制度来看医疗保险医疗费的增长率,被用者保险和国保分别增加了0 2 %和2 7% ,老人保健却下降了7%。国保增长主要是因为人口老龄化和雇用形势恶化等,从被用者保险转向国民保险的人增多。平均一个人的医疗费中,老人保健费2 0 0 0年为73 9万日元,比1999减少了8 9万日元,下降了10 7% ,医疗保险费也下降了2 3% ,可是被用者保险和国民保险却都增长了1 4 %。2 .药费超过了牙科医疗费从不同诊疗种类来看医疗保险医疗费。诊疗费为2 4 3兆日元,占整个费用的87%。药剂费往年都是负增长,随着医药分业改革的推进,2 0 0 0年却增长了15 6 % ,首次超过牙科费,牙科费比上一年只增长了0 4 %。被用者保险、国民保险(年轻人)和老人保健(老年人)分开来看,2 0 0 0年住院费和外来就诊费等和1999年比,年轻人的医疗费略有增加,老人的住院医疗费有所下降 ,但是外来就诊费由于不受介护保险制度的影响,也有所增加。同样平均一个人的医疗费中,老年 人保健住院费和医疗保险费都有所下降,而被用者保险、国民保险费是呈上升趋势。医疗保险中住院费下降了15 % ,外来就诊费却增加了2 1% ,就诊率住院者降了3 7% ,外来的增加了1 6 % ,平均一天的医疗费,住院的增加了6 3% ,外来的增加了2 7% ,由于每一天的医疗费的增长,平均一个人的医疗负担也就相应增加了。老人保健的平均一人的医疗费用总体上下降了10 7% ,其中住院的降了7 7% ,外来的降了0 3%。平均一天的费用,住院的和外来就诊的分别增长了7 4 %和1 9%。这里虽然一些需要长期疗养的已转入介护保险,但是由于老年人多发单价高昂的急性病,这也 造成了平均每人医疗费用的增加。日本政府为了彻底摆脱财政危机,下决心削减财政支出,从医疗 保险、年金保险、介护保险及雇佣保险等制度入手,社会保障费本来预计要增加1兆日元的支出,但是必须缩成300 0亿日元,限制在70 0 0亿日元之下。具体方针是,新发国债控制在30兆日元以下,公共投资和ODA (政府开发援助计划)比2 0 0 1年的预算降低10 % ,并在IT、都市再生、环境、少子、老龄化、教育、科技及地方活性化等7个方面重点分配和使用2兆日元。社会保障费增加的70 0 0亿日元,还应扣除预计用于农业年金基金支出的国库负担6 2 3亿日元,实际只有6 377亿日元。具体目标值如表2所示。表现了日本政府进行财政机构改革的决心。财政支出削减首 先从压缩医疗制度方面的开支开始,这就要制定详细的数字目标规划,首先保证规模的缩小,在这基础上研究其合理性和效率性。表2:2 0 0 2年度厚生劳动省概算要求总括表区 分2 0 0 1预算额(A)2 0 0 2年要求和希望额(B)增减额(B -A)一般会计社会保障关系费医疗年金介护雇佣福利及其他义务经费等科技振兴费公共投资关系费机构改革特别要求其他经费180 8821730 6 85 5 0 0390 02 76 55 89335 183918
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