公共医疗卫生支出历来是各国政府财政预算必要的项目之一。近年来,随着我国经济实力的不断增长 ,国家财政用于该领域的支出也在逐年增长。但是,用公共财政的眼光看待我国财政医疗卫生支出 的增长,其中有不少问题需要我们给予深入思考和解剖。一、我国卫生总费用及人均卫生总费用变 化趋势国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果,并将此 作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用,是指一个国家在一定时期内全社会卫生资 源消耗的货币表现。按服务提供者分类,卫生总费用包括:医院费用、护理机构费用、门诊机构费 用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我 们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。按当年价格计算,我国卫生总费用1978年为110亿 元,1980年为143亿元,此后的十年中一直低位运行,增幅不大,直到1990年增长为7 47亿元,并且此后的十年中增幅有了较大的提高,几乎是一年上一个台阶,2002年已高达5 872.84亿元<1>。短短12年间,卫生总费用增加近8倍,应该说,这个速度已经达到了 相当高的程度。之所以会有如此高的增长速度,其主要原因在于:一是改革开放以来我国经济实力 的不断增强为人民医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看,在经济发展 的不同阶段,居民的卫生开支也会表现出相应的差别。在经济发展水平较低的阶段,由于解决温饱 问题是人们最基本的要求,讲求卫生也只能是低层次的。在改革开放前几乎没有几个普通居民有机 会接受像CT等类似的高级医疗检查,而现在这样的检查已经成为大众化的医疗检查方式,至少在 城市居民中可以这样说。二是卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。据有关资料,与 10年前相比,近年来的手术费用、药品费用的价格平均上涨了9.7倍。仅仅在妇女生产一项的 费用上,1990年只有400元,而2003年已经达到3500元。三是人口规模的扩大和人 口构成的变化也是卫生总费用增长的一个重要因素。尽管我国的计划生育政策对于人口的无序膨胀 产生了有效的控制作用,但由于我国人口基数大,生育适龄人口集中,因而人口总规模在近年来依 然不断扩张。据全国人口普查资料,在过去的20多年里,我国人口总量从1980年的9.87 亿人上升到目前的13亿人,仅新增人口就需要花费掉卫生总费用中的22.1%。加之,我国人 口的老龄化已经显现,这样一个人口群体的扩大,必然会在医疗费用的支出方面提出更多的要求。 此外,诸如艾滋病等新型疾病的出现对卫生总费用的增长推力不可小视。在医疗卫生总费用持续大 幅度增长的同时,我国医疗卫生总费用占GDP的比重也呈不断上升的趋势。1978~2002 年,卫生总费用占GDP的百分比由3.04%上升为5.42%,80年代在3%~4%之间, 90年代在4%~5%之间<1>。但即便如此,目前的比重实际上也是刚刚超过了世界卫生组织 规定的5%的标准,略高于尼日利亚、埃及、罗马尼亚和俄罗斯,但与发达国家相比仍显不足,其 中美国的卫生医疗费用占GDP的比重最高,1999年为12.9%,高于我国当年近8个百分 点。就我国的人均卫生费用而言,其增速也是相当惊人的。1980年我国人均卫生总费用为14 .51元,到1990年增长到65.37元,而到2002年进一步猛增到442.55元<1 >。在20年间人均卫生总费用增加了30.5倍。但是,如与其他国家横向比较,我国人均医疗 卫生支出还不高。以1999年为例,按世界银行的估计数,我国人均医疗卫生费用为40美元( 331.9元人民币),不仅比世界第一强国美国低了100倍之多,比发达国家中的法、日、英 、澳等国家低了41~58倍。即使是巴西这样的欠发达国家,当年度人均医疗卫生费用也达到3 08美元,近乎我国的8倍,甚至非洲国家尼日利亚也只比我国低10美元<2>。由此可以看出 ,目前我国的人均卫生医疗费用支出的确还处于相当低的水平。二、卫生总费用的构成及其所占比 重分析在卫生总费用逐年增加的同时,卫生总费用的结构及其变化值得我们关注。从1980年以 来的20年间,中国卫生总费用在稳步上升的同时,政府卫生支出所占比重却在逐年下降,居民个 人卫生支出所占比重则急速攀升。1980年,政府卫生支出占卫生总费用支出的比例为36.4 %;到1990年,占25.06%,下降了11个百分点;再到2002年,又下降了10个百 分点,为15.21%<1>。也就是说,在20年稍多一点的时间里,政府卫生支出比例平均以 每年1个百分点的速度下降。与此同时,居民卫生支出的比例却急剧攀升。1980年,居民个人 卫生支出占卫生总费用支出的比例为21.19%;到1990年上升了14个多百分点,占35 .73%;再到2002年,又上升了近23个百分点,占到了58.34%的比例<1>。也就 是说,在20年时间里,居民卫生支出比例实际上是以平均每年接近2个百分点的速度在快速上升 。所以卫生总费用增加的过程,是以政府支出降低、社会支出同时减少、个人被迫提高卫生支出来 实现的。换句话说,过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。但在OECD( 亚太经合组织)国家中,卫生总费用的绝大部分是由政府承担的,其中政府承担比例最高的国家为 卢森堡,占到93%,大部分国家政府承担比例都在70%以上,少于70%的只有6个国家,其 中政府承担比例最少的为美国和韩国,政府承担比例为45%,即便如此也远高于我国<3>。医 疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用 主要由个人负担,收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。 除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等,否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生服务上的 不平等。而医疗卫生服务的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由 政府负担,那么即使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务,从而有利于提高全民族的健康水平。 三、政府卫生支出占财政总支出和GDP的比重分析考察新中国以来的历史,政府卫生支出无论是 占财政总支出的比重,还是占GDP的比重,在建国后至1982年以前都是呈上升态势,双双在 改革开放初期达到历史最高点。1983年以后,1992年以前,卫生支出占财政总支出的比重 时起时伏,好像变化不大。但是,在此期间,由于实行“放权让利”的财政包干制,政府财政收支 占GDP比重急剧下降,结果导致卫生支出占GDP比重一路下滑。1992年以后,尽管政府对 卫生投入的绝对数在增加,卫生支出占财政总支出的比重却一路下跌不止,到2002年已经跌入 4%以内,达到3.92%。这是近20年来卫生支出占财政总支出比重的历史低点。而卫生支出 占中央财政支出的比重也同样如此。在1999年,我国的卫生费用支出占中央财政支出的2.1 %,虽略高于某些国家,如尼日利亚、日本、印度和俄罗斯,但是还远低于一些发达国家,如英、 美、法等。造成这种现状的原因是多方面的,但最主要的原因与我们改革总体思路中对经济增长的 崇拜是分不开的。长期以来,我们一直强调发展是硬道理。本来,这里“发展”的含意是经济社会 全面的进步,绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为 “经济增长是硬道理”,更进一步,又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其他一切都要让步 ,都可以被牺牲,包括公共卫生在内。这种畸形的经济增长速度崇拜导致了政府职能的缺位,即该 由政府承担的责任政府没有承担起来,具体就表现为:在财政资源的分配中,公共卫生支出所占比 重持续较低;在卫生总费用的构成中,政府卫生支出逐年下降。卫生支出占财政总支出比重低下的 问题直接导致了我们对既有的公共卫生的投入不足,医疗卫生设施非常薄弱,严重影响了公共卫生 设施功能的发挥。不要说应对突发起来的公共卫生事件,就是维系正常的运转也非常困难。200 2年底至2003年春夏爆发的SARS疫情足以证明了这一点。所以只有进一步加快公共财政制 度的建设步伐,才能在未来的各种突发性事件中有更加令人满意的表现。四、公平与效率分析20 00年,世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分(1)促进良好的健康的改善;(2)增加 反应性;(3)确保卫生筹资的公正性三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面,中国被 排列在第188位,即倒数第四位,仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强,属于世界上最不公平的国家 。而一向被我们看做“贫富悬殊极大”的印度却排名第43位,居世界前列,远远超过中国。遭受 近十年经济制裁的伊拉克表现也不俗,排在第56位。其他发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西 亚、埃及、墨西哥都排在中国前面<4>。我们不能简单地用世界卫生组织不了解情况或存在偏见 来解释这个排名。事实上,20年前,同一组织对中国的公共卫生体系曾经给予过高度的评价。勿 庸置疑,我们的医疗卫生领域的确出了问题。国内统计数据在很大程度证明世界卫生组织的评估与 实际情况基本上是吻合的。而中国的卫生负担不平等主要表现在三个方面:地区差距、城乡差距和 阶层差距<3>。在看到中国卫生制度不公平性的同时,我们也不能不分析它的效率。不少人以为 公平与效率是矛盾的,为了提高效率,就是牺牲点公平也在所不惜。问题是,在牺牲公平的同时, 市场化并没有提高医疗卫生机构的效率,反倒降低了它们的效率。根据卫生统计,近几年来,虽然 中国人口还在增长,但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。2001年全国医院和卫生院门诊总量为20.87亿人次,与1992年25.7亿人次相比减少了4.83亿人次<5>。是不是中国人健康改善了,生病少了呢?显然不是,因为城乡居民的两周患病率从1993年的140.1人次提高到149.76人次。其实,门诊量下降的原因很简单,这就是医疗费不断攀升,超出
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